聯合應用生物可吸收材料治療髕骨骨折26例報告

郭蓬川 羅運彬 彭保智

（江西省吉安縣中醫院 吉安343100）

髕骨骨折是四肢骨折中常見的一種骨折，占全身各部位骨折的1.65%，為關節內骨折，其手術治療方法很多，臨床上最常用也最省錢的方法是髕骨記憶爪或鋼絲克氏針張力帶內固定術，但都需要二次手術取出內固定物，給患者增加了負擔和痛苦。我院骨科從2006年12月～2010年12月采用國產成都迪康PDLLA可吸收螺釘和“太合”可吸收縫線兩種可吸收材料聯合應用，形成可吸收張力帶治療髕骨骨折26例，取得良好療效。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男10例，女16例，年齡20～70歲，平均42.5歲，均為新鮮骨折，橫斷或斜行骨折20例，粉碎性骨折6例，骨折塊平均分離2.2 cm，平均傷后2.5 d手術，平均住院時間12 d。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉，大腿上段上氣囊止血帶，膝前縱形或弧形橫切口，在髕前腱膜分離，將皮瓣向內外或上下翻轉，顯露整個髕骨，注意保護好髕韌帶擴張部，不要從骨表面剝離，清洗關節腔內的淤血，近骨折端橫行鉆一骨孔，用套管針引入4根“太合”1號可吸收縫線備用。將骨折解剖復位，用巾鉗臨時固定，用鉆頭垂直髕骨骨折線方向鉆兩孔至對側緣，粉碎骨折則兩孔以上，注意鉆頭不要穿透髕骨關節面，兩孔道相平行，孔道間距為1.5～2.5 cm。“C”形臂機透視以確定關節面的平整以及鉆頭的位置，依次拔出鉆頭。再使用配套的專用絲錐攻絲，測深，深度（釘道）比螺釘長2 mm，用生理鹽水沖洗釘道，然后小心擰入PDLLA螺釘固定骨折，釘尾預留5 mm，再將預置好的4根“太合”1號可吸收線“8”字經髕骨前方繞過釘尾后收緊打結，再慢慢小心完全擰入可吸收螺釘。再用2根“太合”1號可吸收線繞髕骨荷包式縫合加固。修補髕前筋膜以及股四頭肌擴張部，術中屈伸活動膝關節，檢查固定的穩定性，放置引流管并縫合傷口。長腿石膏托輔助性外固定4～6周，術后3 d做股四頭肌等長肌收縮鍛煉，4周后去除石膏托非負重行走及膝關節屈伸功能鍛煉。4～6周后復查X線，若證實骨折愈合即可開始膝關節全方位活動度訓練和肌力訓練，并扶拐部分負重行走，若活動度和肌力恢復正常則可完全負重行走并逐步恢復正常運動[1]。

1.3 結果 本組26例全部獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均12個月，骨折愈合時間6～12周，平均8周。治療效果根據術后切口愈合、影像學檢查結果、傷肢功能恢復情況及有無并發癥，同時結合王偉敦等[2]的評定標準制定。優：切口一期愈合，骨折解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關節活動無疼痛、屈伸功能正常，無并發癥。良：切口一期愈合，骨折解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關節活動輕微不適，屈伸角度喪失小于10度，無并發癥。中：切口可有無菌性滲液，骨折基本解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關節活動不適，屈伸角度喪失小于20度，可有并發癥。差：切口有紅腫、滲液，骨折解剖復位后可有移位，骨折可有不愈合或延期愈合，關節活動感到明顯不適，屈伸角度喪失大于20度，有并發癥。本組優19例，良5例，中2例，差0例，優良率92.3%，有效率100%。

2 討論

2.1 可吸收張力帶生物力學評估 本組病例所用材料為國產成都迪康自身增強超高分子量PDLLA（聚-DL-乳酸螺釘)和“太合”醫用可吸收聚乙醇酸1號手術縫合線。PDLLA螺釘的螺紋外徑有4.5 mm和3.5 mm兩種，長度為30～70 mm，植入人體2 h后在體溫和體液的作用下，開始縱向收縮，徑向膨脹，使得固定更牢靠，其安全抗彎強度為220～400 MPa，剪切強度為 180～250 MPa，彈性模量為 10～15 GPa，遠遠超過皮質骨的強度，是松質骨強度的20～30倍[3]。其植入骨內要3～12個月才失去機械強度，12～18個月才能完全降解吸收。“太合”1號可吸收縫合線，單根最低抗拉力＞5.08 kg，而4根1號可吸收縫線“8”字交叉打結后，其最低抗拉力＞40.64 kg，最初強度可維持5～6周，第6周后其抗拉力仍有80%。在人體內60～90 d后完全降解吸收，最終產物為水和二氧化碳，均能在人體內完全吸收和代謝，這種時間特點有利于減少異物炎癥反應，同時保證固定時間基本足夠。本文采用PDLLA可吸收螺釘代克氏針，“太合”可吸收縫線代鋼絲，聯合應用的手術方法和AO克氏針鋼絲張力帶相同。術后當膝關節屈曲活動時，骨折端受股直肌和髕韌帶的牽拉及股骨髁部的支點作用，骨折線前側為張力側，后方為壓力側，有分離趨勢。由于骨折前方張力帶的作用，使骨折前側的分離張力變為相互的壓應力，使骨折對位穩定，接觸緊密，促進骨折愈合，取得了AO張力帶的良好固定作用。本組26例均獲得隨訪，術后均達解剖復位，無骨折再移位或分離現象，說明PDLLA可吸收螺釘和可吸收縫線兩種生物材料聯合應用形成生物可吸收張力帶治療髕骨骨折是安全可靠的。

2.2 手術適應證 根據可吸收內固定物的力學和生物學特性，目前主要應用于松質骨骨折，術后輔以一定時間的外固定以達到穩定骨折的目的。髕骨骨折屬于關節內松質骨骨折，是很好的手術適應證。目前常規的手術指征：髕骨橫行骨折，髕骨縱、斜行骨折，對于髕骨粉碎性骨折如粉碎不太嚴重，骨折塊較大時，也可慎重選擇應用。PDLLA螺釘和可吸收縫線均已消毒包裝，可在術中直接應用。手術方法和AO張力帶相同，無需特殊技術，易于掌握及推廣應用。應用可吸收張力帶治療髕骨骨折避免了二次手術，減少感染機會，無金屬內固定殘留體內的后顧之憂，無金屬刺激腐蝕的作用，不干擾影像檢查。雖然一期手術材料費用高，但可省去二次手術及檢查費用，極大地減輕患者的痛苦和負擔。

2.3 經驗體會[4]（1）強調骨折解剖復位，鉆孔方向應與骨折線方向垂直，鉆孔攻絲上螺釘應一次成功，此間保持骨折塊復位穩定；（2）攻絲的直徑和深度一定要和螺釘配套，旋入螺釘時若遇較大阻力，不可強行擰入，應再次攻絲或檢查有無軟組織嵌入；（3）選擇長度、直徑合適的可吸收螺釘，釘尾在可吸收線拉緊打結前預留5 mm，打完結后才可慢慢小心擰入螺釘，尾段包埋要合理，盡可能多的軟組織覆蓋；操作中應盡可能避免經關節軟骨面進釘或螺釘暴露于關節面，防止出現無菌性滑膜炎；（4）可吸收線要用4根合成一股，抗拉力增加至單根的4倍，荷包縫合時用2根合成一股，增加骨折處的固定強度；（5）骨折塊較大時，可用多枚螺釘固定，拉力螺釘配合全螺紋螺釘使用，重視軟組織的保護和修復，骨折塊復位固定后盡力修復股四頭肌擴張部、韌帶和皮下組織，有利于保護血供，減輕異物反應，減少術后膝關節疼痛等后遺癥的發生；（6）手術后石膏托固定4～6周；（7）術后定期隨訪，及時處理并發癥。

綜上所述，PDLLA螺釘和“太合”可吸收縫線聯合應用在髕骨骨折的治療中具有諸多的優點，如果嚴格掌握手術適應證和手術時機，注意術中術后的技術操作，可避免其缺點，防止并發癥。因此，我們認為PDLLA螺釘和可吸收縫線聯合應用治療髕骨骨折是一種理想方法，值得在臨床中推廣應用。

[1]劉聞,夏榮剛,施慧鵬.應用可吸收螺釘生物學特點指導髕骨骨折患者術后康復[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(4):721-723

[2]王偉敦,于沈敏,李敏,等.可吸收螺釘在松質骨及關節內骨折中的應用[J].美中國際創傷雜志,2004,3(2):10-13

[3]段宏,宋躍明,熊敏.國產聚-DL-乳酸螺釘力學和生物降解吸收性能的實驗研究[J].中華創傷雜志,2000,16(6):350-352

[4]陳升浩,劉國輝,楊述華,等.可吸收螺釘治療髕骨骨折的臨床應用[J].中華現代醫學與臨床,2006,4(4):42-43