糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理

李新華

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。糖尿病足發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，有研究提示糖尿病患者缺乏足部保護(hù)，其截肢的危險性(RR)增加3.2倍。主要表現(xiàn)為:足部麻木變涼，出現(xiàn)腫脹或紫色，感覺減退，疼痛，潰瘍及壞疽，若處理不當(dāng)容易導(dǎo)致截肢致殘［1］。糖尿病截肢致殘已經(jīng)占到了非創(chuàng)傷性截肢中的50%［2］。通過早期干預(yù)，積極治療和護(hù)理，糖尿病患者截肢率可以顯著降低［3］。正確的糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理對改善該病的預(yù)后具有重要意義，現(xiàn)將糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理方法綜述如下。

1 臨床資料

2007年1月～2010年6月來我科治療就診的68例糖尿病足患者。糖尿病診斷均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。糖尿病足符合參照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)［5］，0級:指有發(fā)生潰瘍的高度危險足，如周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)、血管病變，以往有足潰瘍病史、足畸形、下肢水腫等;1級:足表面潰瘍，無感染，常為神經(jīng)性潰瘍;2級:較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染;3級:深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎;4級:足局部或特殊部位壞疽，有足部缺血性特征，常合并神經(jīng)病變;5級:壞疽影響到整個足［6］。其中，男37例，女31例。年齡55～79歲，平均(68.26±10.17)歲。糖尿病足1級5例，2級23例，3級27例，4級10例，5級3例。

2 預(yù)防

2.1 糖尿病足的預(yù)防性檢查 定期足部篩查成為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的關(guān)鍵。糖尿病伴有外周神經(jīng)病變者，對痛覺不敏感甚至消失，如出現(xiàn)小的創(chuàng)傷很容易導(dǎo)致潰瘍發(fā)生，加之供血不足，免疫低下，潰瘍遷延不愈，最終導(dǎo)致壞疽甚至截肢［6］。應(yīng)當(dāng)把足病及危險因素篩查作為糖尿病足預(yù)防的第一步［7］。

2.2 嚴(yán)格控制血糖 研究表明，血糖控制不良和反復(fù)小損傷是糖尿病足潰瘍形成并截肢最主要的誘因，血糖控制不良者比血糖控制在正常范圍內(nèi)的糖尿病患者下肢截肢率高出2倍［8］。血糖控制在正常范圍內(nèi)，才能從根本上預(yù)防糖尿病足。

2.3 加強(qiáng)健康教育 糖尿病知識的健康教育對預(yù)防糖尿病足的發(fā)生有重要作用。因此，加強(qiáng)糖尿病足知識的健康宣教至關(guān)重要，是提高患者足部保健自護(hù)意識與能力、防止糖尿病足發(fā)生的重要保障。給患者及其家屬講解DM足的病因及危害，指導(dǎo)患者每天注意檢查足部情況，穿合適的鞋襪，防止足損傷。一旦發(fā)現(xiàn)任何破壞或懷疑皮膚顏色的改變，應(yīng)及時處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.4 足部監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)足部監(jiān)護(hù)，針對誘因采取預(yù)防措施，防患于未然。糖尿病患者應(yīng)注意以下幾方面:新鞋要短時間試穿，然后逐漸延長試穿時間，穿鞋前仔細(xì)檢查鞋內(nèi)有無異物。不穿露腳趾的鞋子，不穿夾趾涼鞋，不赤足穿。選用圓頭、厚底鞋，如運(yùn)動鞋、膠底鞋，選擇有鞋帶或有尼龍搭扣的鞋。

2.5 盡量避免長時間站立 因?yàn)樽悴渴窍轮哪┥?，供血、供氧較其他組織少，尤其是當(dāng)血糖控制不良時，會使足部微循環(huán)發(fā)生障礙，供血、供氧明顯減少，造成糖尿病足發(fā)生的隱患。

2.6 積極預(yù)防足外傷，減少受傷和感染的危險因素 指導(dǎo)患者積極預(yù)防足外傷，如正確穿鞋、如何走路(避免光著腳走路)，選擇合適的洗腳水溫度、選擇合適的沐浴露;修剪趾甲不可過短，以免損傷皮膚。加強(qiáng)足部皮膚護(hù)理，防止干燥、開裂，保持清潔。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 糖尿病為慢性終身性疾病，到目前為止還沒有治愈的可能，患者長期受疾病折磨，容易喪失治療信心。據(jù)調(diào)查DF患者心理障礙者發(fā)生率為30% ～50%［9］。其心理壓力主要來自兩方面:一是病程長，難治，并發(fā)癥多，致殘率高;二是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者往往悲觀失望、情緒激動、脾氣暴躁。隨著對糖尿病的進(jìn)一步了解及并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者易過度緊張焦慮，表現(xiàn)為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安。糖尿病足潰瘍、異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會支持減少，生活滿意度下降［10］。護(hù)士要掌握其性格特點(diǎn)及心理變化，予以充分的理解，同時要加強(qiáng)對其身心護(hù)理，向患者講解有關(guān)糖尿病足的有關(guān)知識，盡量讓患者參與治療方案，調(diào)動患者的主觀能動性，以期達(dá)到最佳治療效果。

3.2 足部護(hù)理 每日評估四肢感覺、知覺，注意觀察局部皮膚有無紅腫、皮膚色澤及溫度、足背動脈的搏動和彈性［11］。每日用溫水泡腳5～10 min，保持足部清潔、干燥，用軟毛巾擦干足部特別是趾縫之間的水分并涂潤膚霜，每天洗腳后按摩雙足。冷覺減退者，氣溫低時要格外注意足部保暖，經(jīng)常檢查足部有無皮膚裂傷、摩擦傷、水皰、紅腫變色，皮溫、痛、溫、觸覺下降等。如有上述癥狀要及時就醫(yī)，不要自行處理。

3.3 皮膚水泡的護(hù)理 糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當(dāng)易合并感染?？捎?∶5000高錳酸甲液泡腳，每日3次，不超過1周。保持局部皮膚清潔，防止繼發(fā)感染。較小的水皰，局部可涂甲紫，不必弄破;較大的水皰，尤其表面張力較高者，可在消毒后用注射器抽去液體或用手術(shù)縫合線貫穿其中引出漿液，再行局部包扎，定期更換敷料。

3.4 感染傷口的護(hù)理 根據(jù)病情按醫(yī)囑給予消炎、加強(qiáng)營養(yǎng)、增加白蛋白等支持治療。對已經(jīng)發(fā)生感染的患者，可采取局部滲液作細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用抗生素，一般全身靜脈滴注抗生素，局部用生理鹽水10 ml加胰島素10 U加敏感抗生素混合液浸濕敷料敷于創(chuàng)面，每日用注射器抽上述混合液，將紗布滴濕2～3次。在肉芽組織生長并有治愈傾向時停止使用［12］。潰瘍面表淺者，用0.1%新潔爾滅消毒，3%雙氧水清洗后再用生理鹽水沖洗，然后用無菌剪刀剪去壞死組織，再用呋喃西林或敏感抗生素進(jìn)行濕敷，換藥2次/d，用無菌紗布包扎。深部膿腫者，除按以上換藥外，應(yīng)置膠片引流，并增加換藥次數(shù)及加強(qiáng)抗生素治療。對有感染的傷口首先進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除壞死組織應(yīng)以不損傷正常組織或不出血為宜。對壞死組織過多的創(chuàng)面要采取“蠶食法”，即少量多次清創(chuàng)。對于合并有化膿性感染的創(chuàng)面，可用封閉式全創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流，此方法效果好，創(chuàng)面愈合快［13］。

3.5 促進(jìn)足部末梢循環(huán) 糖尿病患者由于合并周圍神經(jīng)病變和血管病變，糖尿病足的發(fā)生率高達(dá)90%［14］?；颊叽嬖谟胁煌潭鹊南轮?、足部血液循環(huán)障礙、感覺減退，并伴有痛覺過敏［15］，后期可出現(xiàn)肌張力減退，肌力減弱或消失，觸覺和溫度覺降低，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。糖尿病周圍神經(jīng)病變目前還沒有療效很好的藥物，甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)軸索再生和髓鞘形成。運(yùn)用擴(kuò)血管藥物如前列腺素E、山莨菪堿、阿司匹林等，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，降低血液黏度，打開微循環(huán)通道，改善微循環(huán)血流，促進(jìn)壞疽早日愈合。同時結(jié)合每日適當(dāng)做小腿和足部運(yùn)動30～60 min，如甩腿運(yùn)動、提腳跟－腳尖運(yùn)動、下蹲運(yùn)動，平時抬高患肢均有利于血液回流，改善下肢血液循環(huán)［16］。

3.6 按摩足部 按摩足部可以改善微循環(huán)并可經(jīng)常觀察足背動脈的搏動、彈性及皮膚溫度。文獻(xiàn)報道［17］足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，動作輕柔，從趾尖開始向上按摩，血液循環(huán)明顯改善，有利于糖尿病足的恢復(fù)。

對血管原因引起的糖尿病足可采用比格爾運(yùn)動法。該方法分為3個部分［17］:(1)首先讓患者躺在床上雙腿上舉，與床面呈60°～90°停留至腳尖發(fā)白或局部缺血，約0.5～2 min，再將腿放下。(2)將腳垂直床沿下，直到腳底發(fā)熱或充血2～5 min，然后腳踝部分向上下左右活動約3 min，至腳部顏色紅潤。(3)患者平躺在床上，用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min。這種方法可以有效地促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

綜上所述，近年來糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理、治療都有了很大的進(jìn)展，為臨床護(hù)士提供了可靠的依據(jù)和多種方法，也為糖尿病足患者提高了生活質(zhì)量。通過合理的足部護(hù)理預(yù)防措施和糖尿病足的健康教育，可以達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的，降低截肢率。臨床護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士不僅要做好健康教育工作，而且要進(jìn)行跟蹤評價，了解患者對糖尿病足知識的掌握程度，對不合格患者要反復(fù)講解、多次指導(dǎo)、重新評價，直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，才能有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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