7例熱性驚厥患兒靜脈推注安定出現熱原樣反應的原因分析及對策

楊桂云 宋 光 李國防 何 萍 李文竹

熱性驚厥是發生在小兒患者中最常見的一種驚厥，屬兒科常見急癥，我國兒童的發病率為3% ～5%，多與感染有關［1］。安定具有鎮靜、催眠、抗焦慮、中樞性肌肉松弛和抗驚厥作用，是靜脈注射治療小兒熱性驚厥的首選藥物。為了使之立即起效，臨床常用本品與生理鹽水、5%或10%的葡萄糖注射液配伍靜脈推注。靜脈注射起效迅速，藥物劑量準確，是急救時重要的治療手段。為了充分發揮安定靜脈注射的效果和優勢，避免發生熱原樣反應而加重患兒病情，本文對急診救治的7例熱性驚厥患兒靜脈推注安定后出現熱原樣反應的原因進行分析，提出相應對策，以確保患兒用藥安全、有效。

1 臨床資料

2003年6月～2011年2月，我院兒科急診救治熱性驚厥患兒165例，發熱患兒體溫在38.5～40.5℃，入院時患兒的臨床表現為:雙眼凝視、上翻或斜視，四肢抽動，牙關緊閉，口吐白沫，面色青紫。臨床診斷有:急性滲出性扁桃體炎并熱性驚厥、急性支氣管炎并熱性驚厥、肺炎并熱性驚厥、急性感染性腸炎并熱性驚厥等。

2 方法

選用安定2 ml(10 mg)加入5%葡萄糖注射液稀釋至10 ml，按醫囑予緩慢靜脈推注(每次每公斤體重0.3～0.5 mg，靜脈注射速度為1 mg/min)，直至驚厥停止方停藥。

記錄患兒用藥后的反應和臨床表現，對相關資料進行回顧性分析。

3 結果

在搶救165例高熱驚厥患兒進行的藥物配制中，有32例外觀產生白色渾濁，其余未見明顯異常。其中7例患兒推注安定8～24 min后出現熱原樣反應，表現為畏寒或寒戰，四肢厥冷，腹部或手足皮膚花斑。給予地塞米松靜脈推注，肌內注射鹽酸異丙嗪等處理，癥狀逐漸緩解并消失。7例患兒中，男5例，女2例。年齡1.8～4.9歲。

4 討論

4.1 藥液配制不當引發熱原樣反應 熱原樣反應是指患兒在輸注藥液后早期出現畏寒或寒戰，皮膚花斑，四肢厥冷，呼吸急促，后期出現體溫急劇升高，呼吸困難，大汗淋漓，血壓下降等臨床異常體征，嚴重者可出現休克甚至危及患兒生命。藥液中的細菌內毒素濃度超過致熱閾值、短時間內輸入大量不溶性微粒等是引起熱原樣反應的常見因素。安定與葡萄糖注射液配制后產生渾濁甚至白色沉淀的情況已有報道［2］。本資料發生熱原樣反應的患兒中有5例稀釋液出現白色渾濁，分析原因可能與藥液配制不當，致析出藥物顆粒或結晶所致。安定為白色或類白色結晶性粉末，微溶于水(1:400)，其注射液的溶劑含40%丙二醇、10%乙醇、5%苯甲酸鈉和苯甲酸、15%苯甲醇，以及少量注射用水，當與5%的葡萄糖或0.9%的氯化鈉或乳酸鈉注射液配伍時析出沉淀，是因為安定在水中溶解度低所致［3］。徐永昭等［4］研究發現，白色渾濁現象與室溫(10～40℃)、存放時間(1～8 h)無關。張紅雨等［2］把安定加入到生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液中進行配伍實驗，結果顯示，隨注射液用量的增加可避免沉淀的生成，不同注射液用量不一，1 ml(5 mg)安定注射液與15 ml的0.9%氯化鈉注射液，12.5 ml、15 ml的 5%葡萄糖注射液，10 ml、12.5 ml、15 ml的10%葡萄糖注射液配伍均可得澄清溶液。我們在配制時，1 ml(5 mg)安定注射液只加了4 ml的5%葡萄糖注射液，安定注射液未充分溶解，存在藥物微粒，因此注射入血管后可引發熱原樣反應。

4.2 護理人員操作不規范是引起熱原樣反應的因素之一護士切割和消毒安瓿不當，安瓿外壁塵埃和微粒未擦凈，掰開安瓿時，由于安瓿內負壓吸引，玻璃和脫落沙粒、碎屑吸入藥液，使藥液中不溶性微粒增加。如鋸割瓶頸1/4周，然后用75%酒精棉簽擦拭1次，不溶性微粒的含量會大大減少［5］。通過觀察護士操作時發現，有的護士急救時，用砂輪切割安瓿1周(“易折型”安瓿掰不開時也用砂輪切割)，開啟前未消毒安瓿頸部及鋸割處;抽取5%葡萄糖時，使用的斜開口針進針角度不當，易切下橡膠碎屑，我院2008年前所使用的注射器均為斜開口針頭。因此，操作不當可使致熱原物質累積增加，達到到一定量時，輸入人體即可發生熱原樣反應。

4.3 靜脈注射無終端過濾裝置 靜脈注射的安定為安瓿針劑，經過砂輪鋸割掰開后的藥液內，無論采取何種方式抽吸到空針時，均有不同程度的微粒污染。護士將吸有藥液的注射器與頭皮針管銜接注射藥液，沒有過濾裝置，不能截留藥液中的微粒。靜脈注射藥液是在沒有過濾裝置的同時，又加上外加壓力等因素的作用，不可避免地將微粒注入體內［6］。

4.4 患兒自身因素 嬰幼兒免疫功能低下，細菌內毒素敏感性高，輸液反應發生率高［4］。7例患兒中，3歲以下的嬰幼兒4例。

5 對策

5.1 改進配伍方法 藥物稀釋應充分溶解，配伍輸液的pH值偏低有利于安定的溶解，1 ml安定注射液于pH值為3.90的10%葡萄糖溶液10 ml中可完全溶解。而在pH為5.08的0.9%氯化鈉溶液中15 ml才可完全溶解。為減少靜脈推注容積及避免沉淀產生，安定注射液宜選用與10%葡萄糖注射液配伍［2］。

5.2 規范護理操作 在切割玻璃安瓿環節，忌用鑷子等物品敲開安瓿;采用“易折型”安瓿;“非易折型”安瓿鋸痕應小于頸段的1/4周;開啟前用75%的乙醇擦拭消毒頸部及鋸割處，以減少安瓿內的微粒量。抽吸藥液時，避免針梗與安瓿的摩擦，防止安瓿斷口處微粒混入藥液;改變安瓿倒置的抽吸方法，避免安瓿頸口的微粒浸沒于藥液，造成藥液微粒增多，針頭應置于安瓿中下部抽吸藥物，因針頭置于安瓿斷口時，玻璃微粒污染最多。安瓿底部抽藥法是減少引入藥液微粒的有效方法［7］。選用側面開口的園錐形針頭，有助于減少微粒的產生。使用斜面開口的針頭時，斜面垂直瓶口，盡量減少對瓶塞的穿刺次數，避免因使用注射器不當而產生的微粒。

5.3 使用藥物終端過濾器 帶有終端濾器的一次性輸液器廣泛應用于臨床，可以截留任何途徑污染的輸液微粒，但靜脈注射時很少使用終端過濾器，孫利華等試驗證明，連帽過濾三通的應用，可以有效地控制藥液中不溶性微粒進入人體的數量［8］。認為:為確保患兒用藥安全，應盡量減少靜脈推注次數，必須靜脈注射時，應采取有效的防護措施。靜脈注射時使用終端過濾器，是解決微粒危害的理想措施。

5.4 控制輸注速度 因熱原有累加作用，都合格的兩種制劑，混合后就可能出現足以危害患兒的嚴重超標，此時輸液速度過快，在短時間輸入大量熱原，又加之患兒的特殊體質，就容易發生熱原反應。應根據患兒的年齡、病情及藥物性質調整輸注速度，以減少熱原樣反應的發生。

綜上所述，導致熱性驚厥患兒靜脈注射安定后出現熱原樣反應的主要原因有:安定注射液未充分溶解，存在藥物微粒;配藥過程中護理人員操作不規范使藥液被熱源污染;含有微粒等致熱源的藥液直接注入血液引發生熱原樣反應。應從藥液的配伍、藥液的配置及藥液的輸注三個環節進行嚴格的防范，才能降低致熱物質所造成的危害。2007年4月以后，我們重點抓藥物的配置環節:規范護理人員操作，選用側面開口園錐形針頭注射器，改進安定的配伍、配置方法，收到很好效果。

［1］杜建慧.小兒高熱驚厥病因探討及家庭預防護理措施［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(9):1438.

［2］張紅雨，肖麗英.安定注射液與3種輸液配伍的探討［J］.廣東藥學，2003，13(3):49 －50.

［3］南京藥學院.藥物化學［M］.北京:人民衛生出版社，1978:352.

［4］徐永昭，姜玉芝.安定注射液與氯化鈉注射液的配伍研究［J］.內蒙古醫學雜志復刊，1995，15(1):11－12.

［5］孫利華，張麗華，周維敏.連帽過濾三通用于預防靜脈輸注中微粒污染的研究［J］.現代護理，2003，9(8):597.

［6］王 冰，張梅英.防范靜脈輸液中不溶性微粒危害的研究進展［J］.上海護理，2009，9(1):64 －66.

［7］李愛民，孫鵬麗，李向如，等.靜脈輸液反應主要原因及預防［J］.中華現代護理雜志，2009，15(35):3767.

［8］黃崇平.護理操作不當與不容性微粒［J］.包頭醫學，2004，28(3):43.