糖尿病患者低血糖的防治進展

孫慧伶 鄭曉英 唐嬌艷

隨著糖尿病患病率的日益增高，我國糖尿病人數已達9 240萬，躍居世界第二，而作為糖尿病常見的并發癥低血糖，其發生率也日見增加，據調查幾乎所有的糖尿病患者均有低血糖的經歷，而低血糖未能及時糾正，可使患者出現嚴重而不可逆的腦細胞損害［1］。尤其是對老年患者，低血糖的危害更甚于高血糖，它不僅降低糖尿病患者治療的依從性，而且嚴重阻礙了糖尿病患者血糖的良好控制，反復發作的低血糖還會損傷腦組織及心腦血管甚至威脅到生命。

1 癥狀

低血糖最早出現的癥狀有心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯亂等神經癥狀。繼續發展，則會出現劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應遲鈍、眼前發黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話，有時全身肌肉抽動、甚至抽風，最后完全失去知覺發生昏迷和各種反射消失。如仍得不到及時搶救，最終將導致死亡。

2 預防

2.1 預見性評估對防治低血糖的作用

2.1.1 有低血糖史患者的評估 低血糖診斷標準符合美國DM協會(ADA)對低血糖癥分類中的任一種［2］，根據美國DM協會(ADA)對低血糖的分類，可分為以下幾種:癥狀性低血糖:有典型的低血糖癥狀，血糖≤3.9 mmol/L;無癥狀低血糖癥:無典型低血糖癥狀，血糖≤3.9 mmol/L;可疑癥狀低血糖癥:有低血糖癥狀未測血糖，是因為許多患者沒有測試血糖就選擇了口服碳水化合物緩解癥狀;相對低血糖癥:有典型的低血糖癥狀但血糖＞3.9 mmol/L，長見于慢性缺乏血糖控制的患者。以上四種中出現任一種即為一次低血糖，此為低血糖好發人群。

2.1.2 無低血糖史患者的評估 對糖尿病病程長，伴有較重自主神經病變的老年患者;高血壓、腎功能不全及冠心病者;長期使用胰島素和降糖藥、近期未監測血糖者;夜間發生意識紊亂、噩夢、緊張或在睡醒后仍感疲乏無力、嗜睡、思維障礙、情緒改變或頭痛癥狀者均為高危人群。其次器質性病變如胰島細胞瘤患者也易好發低血糖。

2.2 加強健康教育對防治低血糖的作用 低血糖與糖尿病的教育有著密切關系，許多人特別是老年人缺乏相關認識，加之其認知功能因年齡的增長而不斷減退，因此糖尿病教育不可或缺。有調查顯示，57例應用胰島素的老年患者中，18%對低血糖的急救常識一無所知。另一項調查在284例患者中進行，30%的患者不知道胰島素注射后如果不進餐，血糖將會降低［3］。血糖是腦組織最基本的供能原料，供糖不足與供氧不足一樣會引起機體功能紊亂和組織損傷，如時間過長，重者可引起昏迷;如不及時搶救，甚至可致死亡［4－6］。預防低血糖的關鍵是要告訴正在使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的糖尿病患者發生低血糖的可能性，通過反復耐心向患者及家屬講解有關糖尿病及低血糖的知識，使其充分了解到患者的依從性差、生活無規律，是在降糖過程中發生低血糖最常見、最重要的原因;反復強調在治療過程中保持固定的熱量攝入、餐次，進餐后結合穩定的運動量對防止低血糖的重要性，并使其充分了解低血糖的癥狀、危害、掌握自救措施，從而增進患者的自我管理意識和對治療的依從性，減少低血糖的發生。

2.3 通過提高糖尿病患者的自護行為能力預防低血糖

2.3.1 加強低血糖基礎知識的了解 醫務人員可向其指導、介紹有關圖書手冊，醫院健康教育墻報，專科座談會等，也可有計劃、有目的、有系統的收集患者的健康資料及健康知識學習的需求，了解患者所缺乏的知識，患者自身最關心的內容，選擇患者易于接受的教育方式向其進行低血糖相關知識的傳達。

患者在懷疑發生低血糖時應及時監測血糖，如血糖＜3.9 mmol/L，則應進食含有15 g碳水化合物的食物或含糖食物，服用含糖食物后15～20 min，觀察癥狀是否緩解，再次測血糖，如仍＜3.9 mmol/L，則應再次服用含15 g碳水化合物的食物，并每隔15～20 min重復治療和監測血糖，直至血糖＞3.9 mmol/L。若患者低血糖較嚴重，不能配合飲食，此時患者能吞咽，可以建議患者喝果汁或含糖飲料;患者不能吞咽，可在患者嘴里涂一些蜂蜜、果汁等含糖較多的食品［7］。若癥狀仍不緩解，并出現意識障礙或昏迷，應皮下注射胰高血糖素，或靜脈注射葡萄糖，低血糖癥緩解后至少觀察48 h，以便及時發現無癥狀低血糖和因治療而導致的高血糖。

2.3.2 控制飲食 糖尿病患者應按時進食，主食應選擇干性食物，避免饑餓。因為流質食物吸收快，餐后血糖升高快，維持時間短，易造成下餐前的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，維持時間長［8］。對于易發生無癥狀低血糖的患者，應根據患者的身高、體重、年齡、運動強度計算出患者每日所需總熱量，合理搭配主副食，重新安排飲食，分散血糖負荷，由原來的三餐改為四餐，每餐確保碳水化合物、蛋白質、脂肪和纖維素按比例供應，可將每天食物總量的25%作為睡前餐，以防止夜間低血糖的發生。使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者更應嚴格定時定量進餐。病情較重又無法預料患者餐前胰島素用量時，可以讓患者進餐后注射速效胰島素，以免患者注射胰島素后尚未進食而發生低血糖。此外，不可空腹飲酒，因為酒精會使肝糖元異生減少從而造成低血糖，同時，也可消弱患者識別低血糖癥狀的能力。

2.3.3 合理運動 運動狀態下機體對低血糖的感知力下降，更易發生無癥狀低血糖，但不可否認體育鍛煉能改善胰島素抵抗降低血糖，減輕體重，增加肌肉組織對葡萄糖的吸收和利用，改善機體的脂代謝狀態，減少治療糖尿病的藥物用量，提高免疫力，改善心肺與神經內分泌功能，達到治療糖尿病的效果［9］，所以糖尿病患者應加強體育鍛煉，但要適宜。

2.3.3.1 部分患者運動后可發生遲發性低血糖反應，若每天的有效運動(心率達最高心率的60%)達30 min以上，要減少約10%的胰島素用量。

2.3.3.2 接受胰島素治療的患者，在進行較長時間運動前要先測血糖，如血糖＜6.0 mmol/L要在運動前30 min進食碳水化合物20～25 g，運動后依據血糖水平決定是否加餐。

2.3.3.3 為避免空腹晨練時低血糖的發生，同時也為達到運動降低餐后血糖的目的，運動時間應選擇在注射胰島素并進餐后1 h左右參加運動較為合適，因此時血糖相對較高，運動時不易發生低血糖［10］。

2.3.3.4 因肌肉活動可使血流加速、胰島素吸收加快，而導致低血糖。患者在注射短效胰島素后30 min內、注射中效或長效胰島素1 h內應避免過度活動注射的肢體。

2.3.3.5 應注意自己在運動中的反應，掌握運動中及運動后自身的變化，及時發現危險因素。

2.3.3.6 運動時要佩戴保健卡，準備些餅干、糖果等碳水化合物，已備發生低血糖時食用。運動形式可選擇快走、慢跑、打太極拳等，如發熱、嚴重感染、酮癥酸中毒、嚴重心腦腎血管病變及視網膜病變等疾病時，禁止鍛煉。

2.3.3.7 如使用胰島素泵，運動中的基礎胰島素輸注速率應減小，并酌情減少或不用餐前的胰島素。

3 加強血糖控制，祛除誘發因素

3.1 血糖監測的重要性 胰島素治療過程中，任何時間都可以發生低血糖，但夜間多于白天［11］，50%以上嚴重低血糖發作呈現在夜間或早晨［12］。自我血糖監測(SMBG)是近10年來糖尿病防治工作的主要進展之一，患者通過自我血糖監測，隨時了解血糖的波動，能更好的配合醫師進行飲食治療和藥物治療［13］。特別是胰島素治療的患者，依據血糖的數值、多次少量的調整胰島素，優化胰島素方案，幫助患者預防、識別和管理低血糖時間，特別是無癥狀低血糖。美國DM協會(ADA)對低血糖癥分類中，無癥狀低血糖癥多來源于血糖監控下的患者，非監控條件下較難發現，極其隱蔽，危害也隱蔽，更易導致嚴重低血糖癥的發生，甚至造成死亡［14］。

3.2 血糖控制的范圍 糖化血紅蛋白(HbA1c)反映患者抽血前2～3個月的平均血糖水平，是了解糖尿病控制良好與否的重要指標［15］，我國的糖尿病指南建議糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。當糖化血紅蛋白≤7%時，一般認為血糖控制比較理想，如果≥8%則意味著需要加強血糖控制［16］。血糖的控制目標在空腹≤8.0 mmol/L，餐后 2 h≤11.0 mmol/L，但老年患者的治療目標是避免低血糖的發生、減輕高血糖癥狀并盡量減少高血糖的各種損害體［17］，同時老年人體內維持血糖濃度的各種調節功能降低，正常血糖與低血糖很接近，故血糖控制標準可稍高，爭取糖化血紅蛋白控制在7% ～8%，空腹血糖略低于8.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.1 mmol/L左右為宜［18］。不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖藥用量，以免誘發低血糖。

3.3 血糖監測的頻次 監測血糖的時間通常選擇三餐前、三餐后2 h，睡前、凌晨2∶00～3∶00。患者剛開始監測血糖時，推薦的SMBG頻率為第1 d 6次，之后每天4次，持續6 d，以了解血糖波動規律，根據血糖結果減少監測次數，每天3次。如果患者有50%以上的血糖測試結果都落在目標范圍內，患者在與醫護人員討論后可適當減少SMBG的頻率。如因經濟或時間問題不愿每天多監測血糖，則應要求患者每天至少監測1次血糖，而在一周中，每天選擇不同的時間監測血糖，如第1 d測空腹血糖，第2 d測午餐前血糖，第3 d測午餐后血糖，依此類推。若在監測血糖的過程中發現血糖低于3.9 mmol/L，應少量進食含糖食物，防治血糖進一步降低從而造成嚴重的低血糖癥。

［1］奚翠云，曾柳芳，陳雪云.32例糖尿病患者低血糖昏迷原因分析及護理對策［J］.護理實踐與研究，2010，7(13):35 －36.

［2］Workgroup on Hypoglycemia，American Diabetes Association.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes:a report from the A-merican Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia［J］.Diabetes Care，2005，28(5):1245 －1249.

［3］彭宇輝，潘時中.警惕低血糖［J］.醫學綜述，2007，13(12):916－918.

［4］鐵 華，朱 靜.糖尿病患者并低血糖的護理對策［J］.寧夏醫學雜志，2001，23(9):574.

［5］楊遠秀，潘 楊.糖尿病低血糖的處理［J］.國外醫學·護理學分冊，2001，20(5):213 －215.

［6］朱禧星主編.現代糖尿病學［M］.上海:上海醫科大學出版社，2000:371－373.

［7］張一波.糖尿病患者低血糖的預防和治療［J］.中華護理雜志，2006，41(4):380 －381.

［8］吳偉英.與糖友談低血糖［J］.糖尿病新世界，2007，8:16.

［9］黎明華，歐陽江瓊.Ⅱ型糖尿病的運動療法及其機制［J］.湖北體育科技，2009，28(1):39 －43.

［10］張麗莎，陳維平，朱羨文.糖尿病患者治療中低血糖反應的原因分析及護理對策［J］.實用護理雜志，2002，18(7):8－9.

［11］段濱紅，候 英，張秀蘭，等.糖尿病患者夜間好發低血糖的觀察與護理［J］.黑龍江醫學，2000，4:64.

［12］孫桂芬，劉克秀.糖尿病患者治療中低血糖的觀察和護理［J］.職業與健康，2005，21(5):700.

［13］葉任高，陸再英主編.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:787 －801.

［14］李菊珍.強化教育對糖尿病患者低血糖癥發生率的影響［J］.護理學雜志，2009，24(5):81 －83.

［15］李長玉.監測糖化血紅蛋白有何意義［J］.家庭醫學，2004，17(8):45.

［16］李鐘響.糖化血紅蛋白檢測對糖尿病診斷、血糖控制及療效評價的臨床意義［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8(1):110.

［17］郭立新.不容忽視的特殊人群糖尿病診治原則與經驗:老年糖尿病降糖藥物選擇及安全性評估［J］.中國實用內科雜志，2008，4:245.

［18］張惠芬，遲家敏，王瑞萍主編.實用糖尿病學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2001:527.