評判性思維在臨床護理中的應用進展

劉 翃 韋義萍 廖海濤 麻 靜

隨著我國護理教育的發展，評判性思維的研究開始受到護理界的關注，培養評判性思維能力作為護理教育的一個重要培養目標，已經成為國內外護理教育界的共識［1］。面對日益復雜、不斷變化的臨床環境，醫學模式由生物醫學模式向生物－心理－社會－環境－文化醫學模式的轉變，護理學的概念和范疇得到了不斷的豐富和拓展。無論從護理學科的發展，還是社會對護理專業實踐的要求來看，護理人員具有評判性思維能力是非常重要的［2］。

1 評判性思維概述

1.1 評判性思維的概念 評判性思維是指對所獲取的各種信息、資料進行綜合分析，做出合理的評價，從而得出科學的判斷，最后選擇最佳方案的思維模式。美國評判性思維運動的開創人之一羅伯特·恩尼斯將評判性思維定義為“對所學東西的真實性、精確性、性質與價值進行個人的判斷，從而對做什么和相信什么做出合理決策的思維活動”。從護理的角度來看，評判性思維能力是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程，是護理人員面臨動態、復雜的臨床環境進行正確反思與選擇所必需的思維及判斷方法［3］。

1.2 評判性思維的特點 臨床護理過程中的評判性思維具有以下特點:(1)是自主性思維的過程。(2)是獨立思考和創造性的過程。(3)是全面審查和評判的過程。這就要求臨床護理工作者對思考研究的對象具有強烈的探究欲望和明確的目標指向，選擇個性化的思維方式，及時進行自我監控，對自己的思維做出評價，以獲得個性化、開拓性思維結果。對自己和他人思維所作的獨立的思考，有自己的想法具有不受約束的潛力，不被動接受別人的意見，具有獨創性的策略。在全面審查思維活動中善于客觀地考慮正反兩方面的依據，廣泛收集資料，認真把握問題的進展情況，堅持正確的計劃，聽取和交流不同觀點，經過理性思考和實際情況得出結論。

2 評判性思維在臨床護理中應用的研究進展

上世紀80年代初，批判性思維理論被引入護理界，并作為護理學科的理論基礎和哲學基礎。我國從20世紀末開始在護理教育中提出并重視培養學生的評判性思維能力，并對此進行了積極的研究和探索。Profetto［4］調查顯示，約38%的護生具有評判性思維技能，85.5%的學生具有評判性思維傾向，提示在學生評判性思維發展方面需繼續加強。李小寒等［5］研究結果顯示，我國學生的評判性思維能力得分基本傾向于中等水平，顯著低于西方學生。朱秀麗等［6］研究結果顯示，國內護理本科生的評判性思維能力水平不高，推理能力較弱。符麗燕等［7］在對1 113名護士批判性思維能力調查中指出，1 113名護士中有67.1%的人有正性批判性思維能力，僅2.2%的護士批判性思維能力強。王紅等［8］對護士評判性思維能力調查分析指出，臨床護士評判性思維能力總分平均為(275.99±17.90)分，評判性思維能力總體為中等水平，距思維能力強的標準(350分)有較大距離。陳嘉蕊等［9］對上海市衛生學校3、4年級70名中專護生的調查研究中發現，僅1.4%的護生有正性評判性思維性格，總分及各條目得分均顯著低于本科護生。大量文獻研究表明，國內高等護理人才的評判性思維傾向和能力與國外相比有一定的差距。國內護理教育者雖已認識到護理學生具有評判性思維能力對個人和護理專業乃至社會發展的重要性，然而，評判性思維能力訓練與培養需要一個漫長的過程，目前我國仍處于摸索階段。臨床是培養護生評判性思維能力最理想的環境，因此，探索出在臨床護理中培養評判性思維能力的方法尤為重要［10］。

3 評判性思維在臨床護理應用中面臨的問題

3.1 對評判性思維認識的局限性 正確、深入理解評判性思維是評價和培養護生批判性思維的前提，國內護理教育者雖已認識到評判性思維能力對個人和護理專業乃至社會發展的重要性，但由于對評判性思維理解的局限性，導致了教師各解其道，學生各悟其理的局面，造成學生認知結構不全面、不深入。臨床帶教過程敘述性、解釋性的教學內容過多，比較性和結構性的內容較少，重理論、輕實踐的現象忽視思維的認知能力培訓，不利于護生評判性思維的培養，使護生在對評判性思維認識上存在宏觀性、模糊性、不明確性。Mangena等［11］認為護理教育者知識缺乏，運用未能促進學習者評判性思維發展的教學方法和評價，缺乏促進學習者評判性思維發展的教育背景、文化等。導致臨床護理工作中的護士對評判性思維的認識存在片面性、局限性。

3.2 護理人員的固定思維模式 長期受生物醫學模式的影響，以前經歷過的事情或做事情的方法在頭腦中形成了一些固定的模式或對他人形成一種過于概括的印象，在處理問題時容易受到這些固定思維的影響。護理教學中習慣于按照傳統的教學思想與教學模式教學，強調操作的規范、嚴謹，忽視了學生思維能力的發展，造就了大批機械操作工。存在“醫師的嘴，護士的腿”的普遍現象，護士受學歷、工作負荷、傳統觀念等的影響，照抄照辦，易形成循規蹈矩、固步自封、言聽計從、墨守成規的特點，導致護士普遍對現代護理觀缺乏正確的認識。固定的思維模式、觀念上的滯后表現為護士的從屬性、依賴性依然存在，工作中常常是被動地執行醫囑，不是主動地去收集資料、尋求有用的信息、做出合理的護理決策解決病人的健康問題。隨著人們對健康需求的不斷提高，護理人員將承擔更多的責任，由從前單一的醫囑執行者和生活照顧者逐漸轉向集護理、科研、管理、教育于一體的執行者，這就要求護理人員打破傳統的思維模式，進行有意義的自我調控，培養評判性思維能力。

3.3 護理人員的學歷層次低 護理人員的低學歷狀態不能適應目前護理領域的拓展對護士提出的新的要求。有研究顯示，護生的評判性思維能力和學歷層次呈正相關。臨床實踐也表明學歷不同的護士在學習理論、理解知識、解決問題等方面的能力有差距［12］。據美國注冊護士抽樣調查顯示，2002年美國本科學位的注冊護士達32.7%，碩士、博士達到11.1%。葉文琴［13］調查顯示上海護士的學歷以中專為主，占75.5%，大專占22.17%，本科占2.21%。記者任麗梅［14］在護士隊伍學歷結構明顯優化中指出目前根據注冊護士信息庫數據，大專以上學歷層次的護士達到了51%。王紅等［8］研究顯示189名臨床護士中，中專學歷護士41名，占21.7%;大專學歷112名，占59.3%;本科學歷36名，占18.9%。而專科以上學歷的護士中，共有98名具有中專教育背景，是通過成人夜大、自學考試等在職學習的方式取得學歷的。常廣明等［15］的研究顯示護生總體的評判性思維能力總分隨著學歷層次升高而遞增，表明學歷層次越高的護生所具有的正性評判性思維能力越強。由于高等護理教育學制長、規模小，護士整體學歷層次提高緩慢，與衛生事業及現代醫學科學技術的發展和人民健康需求不相適應，與護理學科發展不相適應。因此，護理人員的低學歷狀態對評判性思維能力培養有一定影響。

4 評判性思維在臨床護理應用中的必要性

4.1 促進現代護理觀的形成 現代護理的一個突出特點就是用護理程序規范護理工作，該程序是一種有計劃的、系統的實施現代護理服務的科學工作程序。通過評估、診斷、計劃、實施和評價等五個步驟，有條不紊地圍繞病人開展有根有據、有始有終的整體護理。現代護理觀要求護士在臨床工作中具有整體、系統、獨立的思維能力，這種獨立判斷、獨立決策、獨立執行的能力貫穿于護理程序的全過程。護士通過在臨床上對病情的動態觀察，收集有關疾病、健康方面的資料，通過邏輯思維，進行分析歸納，演繹推理，做出正確判斷，完成護理診斷，形成一個評判性思維過程。護士綜合護理、臨床醫學、社會心理學等知識，作為實施護理計劃的依據，運用評判性思維技巧，進行邏輯分析和判斷，最后運用評判性思維的方法，對護理效果與病人的健康狀況進行客觀的評價，判斷預期目標是否達到，評價病人對護理的效果是否滿意。由此可見，評判性思維在臨床護理工作中的重要性和必要性，評判性思維在臨床護理中的應用促進現代護理觀的形成［16］。

4.2 提高護理工作的科學性 護理學理論的構建，護理技術、方法的改進，護理設備、護理工具的改革等，都有賴于在護理工作中去研究、去探索規律、總結經驗，優秀的護理工作者不僅要正確實施護理工作中的每一項操作，隨時糾正護理過程中的不足，還要在實踐過程中，積極地探索新問題，重視科學研究，設計和實施科研課題，充分發揮自己的研究能力和水平，并且將其內化為護理人員的基本性格和價值取向。護理管理者應制定鼓勵護理人員參加科研的政策，鼓勵發明創造，鼓勵從事科學研究，實現護理與科研相結合。護理人員應積極參與科研、撰寫論文，從中培養自主性意識、評判性思維和創新能力［17］，使具體的業務崗位成為學術探討、科學研究的園地。只有這樣才體現了護理工作的價值，提高護理工作的獨立性、科學性，才能形成用科學振興護理的氛圍。

4.3 培養提高護士的整體素質 評判性思維能力與護士受教育程度、臨床經驗的積累和工作責任心等有較大的關系，評判性思維只有通過專門的培養，并經過長期的臨床實踐，才有可能得到質的提高。護生作為未來的臨床護士，要求在護理教育中不僅對護生進行基本理論知識、基本技能的教育，也培養護生科學思維能力和實踐能力，特別是培養和提高護生的評判性思維能力。

在臨床工作中的護士只有具備了分析判斷能力才能更好地對病人的健康做一個整體的評價和分析，明確預期結果，并判斷病人是否已經達到預期目標，才能善于發現和尋找信息資源，在護理工作中能夠做到言行有理可循、有據可依。評判性思維的培養與實施，能促使護士學習新知識、新技術的主動性與積極性，促進護士全面的素質培養。提高在臨床實踐中獨立解決或處理復雜護理問題的能力，更好的適應現代護理實踐中日益呈現的整體性、獨立性、復雜性和多樣性環境。

5 評判性思維在臨床護理應用中的具體對策

5.1 提高對評判性思維的認識 正確、深入理解評判性思維是評價和培養護生批判性思維的前提。護生在學習理論知識的過程中要對評判性思維的概念、特點、認知結構及在護理教育、護理管理、臨床護理等各個學科中的應用，要有全面、深入的理解。臨床帶教過程中帶教老師要注重比較性和結構性的知識的培養，重視實踐認知能力培訓，使護生對評判性思維有清晰性、明確性的認識。

5.2 學習現代護理理論，與時俱進 護理教育者應認清形勢，以社會的發展和需求為導向，了解國際護理專業發展現狀及走向，加快自身發展的步伐，盡快與國際接軌，轉變教學理念，從多方面啟發護生，注重開發護生的思維和創造能力，重視其評判性思維能力的培養。護士長選擇的帶教老師應是大家認可，經過培訓，具有獨立思考、善于反思、積極進取的人，在傳授專業知識和技能的同時，將評判性思維融入教學中，培養年輕護士的主動學習習慣，發揮護生的主觀能動性，以進一步提高評判性思維能力。護士在臨床工作中要打破一貫的思維模式，開放思想，主動地去收集資料，尋求有效的信息，做出合理的護理決策。

5.3 重視繼續教育培訓 近幾年隨著護理繼續教育的大量開展，越來越多的護理人員在繼續教育的過程中更新了專業知識，提高了專業水平。因此，醫院要鼓勵支持全體護士參加學歷繼續教育，制定相應政策，要求申請晉升中級職稱的護士必須參加學歷的繼續教育，除了學歷教育中應注意批判性思維能力的培養外，我們還應在各種護理繼續教育中加強批判性思維的培養。首先鼓勵護士參加成人夜大、自學考試等在職學習的方式，豐富自己的基礎理論知識;其次護理管理者為護士提供進修的機會，讓護士在臨床實踐中促進評判性思維能力的培養。

5.4 結合實際，注意評判性思維的培養方法 培養護生評判性思維能力的方法有很多種，主要包括蘇格拉底式問答法、概念闡述法、小組討論法、實踐反思式教學法、角色扮演法、以問題為基礎的學習、開展座談會、評價他人與自我評價、參與科研活動等。在臨床護理中，病人不是按書本生病的。因此，應結合臨床護理中的實際情況、護士的知識水平、受教育程度等注意評判性思維的培養，不斷探索出符合實際的、有效的培養評判性思維能力的方法。

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