無瘤技術在惡性腫瘤手術中的應用進展

馬琳琳

近年來，惡性腫瘤發病率越來越高，并日趨于年輕化，它是目前危害人類健康最主要的一類疾病。腫瘤的浸潤和轉移是惡性腫瘤重要的生物學特性也是引起死亡的主要原因［1］。外科手術仍是目前治療惡性腫瘤最直接、最有效的方法［2］，術中操作不當會增加腫瘤細胞向外擴散和轉移的概率，在很大程度上影響到手術治療的效果。1954年Cole等提出了無瘤技術的概念［3］，是指在惡性腫瘤的手術操作中為減少或防止腫瘤細胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施，目的是防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散，防止腫瘤細胞種植［4］。大量的研究已證實嚴格的無瘤技術，可以在最大程度上減少或防止腫瘤細胞的醫源性播散，對保證手術成功至關重要［5］。本文就無瘤操作技術的應用進行綜述，從各個環節重點把關，強化無瘤觀念，確保無瘤技術得以實施，并做到無菌與無瘤技術的統一［6］，從而減輕病人的痛苦改善患者的預后及提高生活質量。

1 強化無瘤概念

無瘤操作技術可有效減少惡性腫瘤根治術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，其總原則包括以下6個方面［7］:(1)腫瘤不可擠壓原則。(2)銳性解剖分離原則。(3)隔離腫瘤的原則。(4)整塊切除原則。(5)減少術中播散機會原則。(6)減少腫瘤細胞污染原則。通過學習，提高對無瘤概念的認識并對無瘤技術形成系統的、全方位的質控體系，嚴格實行理論考試、技術考核制度，建立崗位責任制和技術標準［8］。參與手術的每一位人員應具有高度責任心，以正確的道德標準衡量自己的操作行為。

2 術前準備

2.1 正確選擇手術時間 手術時間的選擇非常重要，如乳腺、甲狀腺類腫瘤，一次性完成診斷及治療是此類腫瘤手術的最佳選擇［9］。如乳腺區段手術冰凍結果是惡性，有條件應立即行乳腺癌根治術或改良根治術，以免延誤治療時間。

2.2 選擇何種麻醉方式 對于腫瘤手術應盡量避免選擇局麻，局麻會使組織有不同程度的水腫發生，易引起腫瘤細胞的擴散，還會增加局部壓力，容易造成腫瘤細胞播散［10］。如行乳房區段切除，可用靜脈麻醉喉罩通氣，創傷小、清醒快且安全、效果好。

2.3 術前手術器械及用物準備 應根據手術需要做好充足的手術器械用物準備。配備腫瘤手術器械包，比常規手術的器械包多配置10把血管鉗。手術刀柄一般配置2把，根據手術至少準備2個刀片，術中如有需要可再增加。無菌盆內配有4個彎盤，3個圓碗，分別盛放消毒液、病理標本、敷料縫針等物品，做好清點登記工作［11］。術前備好癌表面封閉膠、切口保護器及溫蒸餾水等手術用物。

3 術中配合

3.1 手術切口的大小 切口選擇恰當，充分暴露手術視野，讓手術醫師在直視下直接能完成各項手術的操作，以減少對腫瘤的刺激與牽拉，同時也有利于術中出血等意外情況的處理［12］。

3.2 正確保護切口 做好切口保護，以免癌細胞污染切口，具體方式為:(1)腹部手術開腹后，及時遞送切口保護器，將保護器圈部送入切口內保護好腹膜、切口邊緣和正常組織，將切口外保護塑料巾鋪平，巾鉗固定。(2)用縫針將腹膜保護巾固定于兩側腹膜上，再使用腹部撐牽開器，起到保護腹膜及切口的作用［13］。(3)乳腺及甲狀腺手術用敷料保護切口，胸科手術用手術薄膜和敷料保護切口，防止術中血液污染局部，以減少手術切口局部種植。

3.3 手術體腔的探查 探查時以腫瘤為中心由遠及近，動作要輕柔，避免手術者對腫瘤的刺激和接觸，切忌擠壓亂摸腫塊，以免發生種植［14］。探查完畢后更換手套［15］。如腫瘤已有破潰時，在手術開始前就應使用癌表面封閉膠，進行有效手段隔離腫瘤組織后，手術醫師應立即更換手套，繼續完成手術操作。

3.4 腫瘤的切除

3.4.1 游離解剖 處理腫瘤血管先在根部結扎靜脈再處理動脈和淋巴管以阻斷癌細胞術中血行轉移［16］，游離時應以銳性分離為主，分離操作中動作要輕柔，切忌粗暴或翻來覆去，合理使用電刀不僅可減少術中出血，還能將小血管及淋巴管直接凝閉，有效減少腫瘤細胞的種植和擴散。術中準備2把電刀，腫瘤切除后應更換電刀［17］。

3.4.2 器械臺設置相對瘤區 洗手護士提前30 min洗手，整理器械車，把車上的器械左右兩處分開放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，器械臺設置相對瘤區，準備好切除腫瘤的相關器械，洗手護士用彎盤接收接觸過腫瘤的手術器械。切除腫瘤后，被污染的手術器械定點放置，以免造成腫瘤細胞的播散和種植。在更換新器械后，才能繼續進行手術［18－20］。術中若無條件更換手術器械，為了有效滅活存在于器械上的腫瘤細胞，也可采用將被腫瘤細胞污染的器械浸泡于蒸餾水中5 min后再使用［21］。

3.4.3 遇腫瘤破裂時徹底清除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，溫蒸餾水徹底沖洗，更換手套及手術器械后再進行各項操作。

3.4.4 標本和淋巴結正確傳遞，腫瘤組織和淋巴結切下后放在彎盤內傳遞，用固定血管鉗夾取，淋巴結按序放置，與醫師核對無誤后放至標本袋內，固定存放的位置，以防止遺失。取切緣時應用未被腫瘤污染的剪刀和血管鉗。

3.4.5 如手術先行區段手術再行根治術，應備齊兩套手術器械，先用小器械包做活檢冰凍，冰凍結果為惡性，再用大器械包行根治手術，更換所有布類及敷料。

3.5 沖洗

3.5.1 溫蒸餾水 目前腫瘤手術多采用溫蒸餾水作為術后沖洗液，腫瘤標本取下后及手術結束前用溫蒸餾水徹底清洗手術創面，保留至少3 min以殺滅殘存腫瘤細胞。袁惠萍等［22］報道了應用溫熱低滲液對腫瘤組織細胞破損率影響的研究結果表明:43℃的蒸餾水用于腫瘤細胞3 min即可有效使腫瘤細胞破損。由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細胞腫脹，裂解腫瘤細胞膜，從而使腫瘤細胞失去活性，導致腫瘤內微小血管栓塞造成癌細胞缺氧、酸中毒或營養攝入障礙而變性、壞死［23］。因此蒸餾水作為沖洗液，能有效避免腫瘤細胞的種植。

3.5.2 碘伏 手術中和手術完畢時，可以用稀釋10倍的碘伏液作為手術沖洗液，可防止感染并避免腫瘤種植［24］。

3.5.3 化療藥 近年來在蒸餾水或生理鹽水中加入MMC、5－FU、DDP、ARD(阿霉素)等［25］抗癌藥物行腹腔灌注對減少腫瘤的殘留有較好的作用。

4 術后污染手術器械的處理

術后污染手術器械在刷洗時禁用熱水，以防止壞死組織凝固在器械上［26］。有條件的可用濕酶水浸泡5～10 min再清洗再高壓滅菌三步法進行器械處理，采用此種方法，不僅可以殺滅癌細胞，對病毒、芽孢等也起到初步消毒作用，還能防止水污染［27］。

5 小結

綜上所述，為了有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，改善患者的預后及生存質量，手術室護士應積極加強無瘤操作技術的技能學習，對于惡性腫瘤手術，無瘤觀念與無菌觀念同等重要［28］。嚴格遵守無瘤操作原則是我們義不容辭的責任。

［1］Schoppmann SF，Bayer G，Aumayr K，et al.Prognostic Value of Lymphangiogenesis and Lymphovascular invasion in Cancer［J］.Ann Surg，2004，240(2):306 －312.

［2］沈鎮宙，師英強主編.腫瘤外科學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2001:1－5.

［3］夏 艷.無瘤技術在惡性腫瘤手術中的應用［J］.當代護士，2006，4:58 －59.

［4］王舒寶.胃癌手術方法的改進及無瘤操作技術［J］.中國實用外科雜志，2001，21(7):407 －408.

［5］Atkin G，ChopadaA，Mithcell I.Colorectal cancer metastasis:in the surgeon’s hands［J］.Iut semin Surg Oncol，2005，2(1):5.

［6］湯國嬌，徐寶蘭，黎 明.胃癌根治術862例無瘤技術配合［J］.齊魯護理雜志，2009，15(24):102 －103.

［7］吳凱南.重視腫瘤外科手術中的無瘤技術［J］.四川醫學，1999，20(1):2.

［8］張艷紅.無瘤概念與無瘤技術的應用［J］.齊魯護理雜志，1998，4(6):30.

［9］沈彩霞.無瘤技術操作在腫瘤手術應用中的幾點體會［J］.護士進修雜志，2008，23(21):1996.

［10］湯釗猷主編.現代腫瘤學［M］.上海:上海醫科大學出版社，2000:440.

［11］李學勤.新加坡國立大學醫院手術室的無瘤操作［J］.中華護理雜志，2003，38(7):583 －584.

［12］季加孚.胃腸道惡性腫瘤外科的無瘤技術和原則［J］.中國實用外科雜志，2005，25(4):254 －256.

［13］肖乾虎，燕 錦，劉寶善.應重視外科治療大腸癌的無瘤技術［J］.四川醫學，2004，25(4):379 －380.

［14］何建苗，蒲永東，朱志東，等.胃癌患者腹腔游離癌細胞檢出率的研究［J］.解放軍醫學雜志，2001，26(5):333 －335.

［15］鞠東陽，張汝一，陳年秀.大腸癌手術中無瘤技術的應用［J］.貴州醫藥，2001，25(5):451 －452.

［16］Neuhaus P，Thelen A.Radical surgery for right－ sided klatskin tumor［J］.HPB(Oxford)，2008，10(3):171 －173.

［17］廖 琦，鄭玉萍，陳 靜.無瘤操作技術在惡性腫瘤手術中的應用［J］.醫學文選，2005，24(6):999.

［18］孫 青.口腔頜面部惡性腫瘤手術無瘤操作技術的護理配合［J］.當代護士，2004，1:29.

［19］伊 麗，鐘 燕.大腸癌手術治療中無瘤技術的配合［J］.華西醫學，2005，20(4):645 －646.

［20］曹 靜，梁淑增，王慧敏.無瘤技術在器管移植術中的應用［J］.齊魯護理雜志，2005，11(19):1432 －1433.

［21］徐李娟，陳肖敏，呂柄建，等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術中污染器械滅活腫瘤細胞的實驗研究［J］.中華護理雜志，2005，40(11):810－811.

［22］袁惠萍，方國安，徐秋葉，等.溫熱低滲液對腫瘤組織細胞破損率的影響［J］.中國實用護理雜志，2004，20(4A):18 －19.

［23］金永鋒.胃癌根治術中腹腔溫熱灌注化療對預后的影響［J］.浙江臨床醫學，2007，9(3):357.

［24］孫自勤，劉曉峰主編.腸道病學［M］.濟南:山東科技出版社，2005:1144－1225.

［25］Sugarbaker PH，Mora JT，Carmiqnani P.et al.Update on Chemotherapeatic agents Utilized for perioperative intraperitonaeal chemotherapy［J］.Oncologist，2005，10(2):112 －122.

［26］祁 茂.手術室護士無瘤技術操作的配合體會［J］.西南軍醫，2010，12(2):363.

［27］胡愛青，白珍美，曠玉明.腫瘤外科手術中無瘤護理技術的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2005，26(4):446.

［28］趙 蕊，楊 華，顧瑋瑾，等.我國惡性腫瘤手術中無瘤操作技術的進展［J］.中華護理雜志，2007，42(8):730 －731.