食管癌患者放療并發放射性食管炎的護理

胡蓮英 鐘文歡 黎寶月

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一［1］。在食管癌的放射治療中，由于放射線作用于腫瘤組織的同時會對照射野內正常的食管組織造成損傷，導致食管黏膜充血、水腫，甚至糜爛，患者表現為吞咽困難加重、局部疼痛或胸骨后燒灼感，以進食為著，給患者帶來很大的痛苦，嚴重者中斷或終止放療，影響治療效果。2010年1～12月我科共收治食管癌放療患者218例，放療期間均出現不同程度的放射性食管炎，經過精心的治療和護理，99.54%能按計劃完成治療，現將護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者218例，男184例，女34例。年齡32～73歲。全部經食管內鏡檢查及病理確診為食管癌，其中128例住院治療，100例門診治療。100%并發放射性食管炎，按放射治療腫瘤協作組(RTOG)急性放射損傷分級標準評價:Ⅰ級39例，占 17.89%;Ⅱ級 87例，占 39.91%;Ⅲ級 78例，占35.78%;Ⅳ級14例，占6.42%，其中10例發生食管穿孔，8例留置鼻胃管或鼻空腸管，1例作胃造瘺術后繼續放療，1例放棄治療，作支架置入術后出院。

1.2 治療方法 在放療劑量至20 Gy、40 Gy及放療結束時作食管吞鋇X線檢查，當發現放射性食管炎X線征時或患者出現癥狀時，予以20%甘露醇250 ml+慶大霉素32萬U+復方維生素B1250 ml+地塞米松10 mg混合含服，疼痛嚴重者加入1%普魯卡因液或其他止痛藥，輔以超聲霧化吸入，常用藥物:1%普魯卡因液、慶大霉素、α－糜蛋白酶、地塞米松等。

2 護理

2.1 心理護理 確診患上癌癥對患者來說是一個沉重的打擊，加上身體的不適，往往表現為緊張、焦慮、抑郁和絕望，護士在接診患者時應熱情有禮，主動關心患者，親切與患者交談，耐心解答患者的疑問，及時了解患者的心理需求，做好心理疏導，讓患者放松，積極配合醫療護理工作。

2.2 健康教育 健康教育不僅是一種宣傳手段，而且也是一種護理和治療手段［2］，住院患者在入院時由主管護士進行個體化健康教育，門診患者則在護士接診時實施，并輔以護理工休會、墻報等形式多方位宣教，使患者了解疾病的起因、治療方法、可能出現的并發癥及注意事項，掌握自我護理方法，熟悉放射治療的環境，強調腫瘤治療的可行性，增強患者戰勝疾病的信心。

2.3 飲食指導 食管癌患者都存在不同程度的食管狹窄，常表現為吞咽困難，患者開始放療后因食管黏膜充血、水腫，癥狀加重，應首先消除患者誤認為病情加重的思想負擔，解釋原因［3］，指導患者勿進食干硬、生冷、煎炸、粗纖維食物，避免酸辣等刺激性大的食物，戒煙酒。同時，因疾病的原因，患者普遍存在營養不良的狀況，故宜進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪且易消化吸收的細軟食物，進食時要細嚼慢咽，不宜過飽，可少量多餐，進食前后要飲適量溫開水以沖洗食管，并保持口腔清潔，每天攝入足夠的水分。本組早期有2例患者食物嵌頓在食管狹窄部，需作食管纖維鏡取出，增加了患者的痛苦，因此一定要將飲食注意事項向患者講清楚，引起患者的足夠重視。

2.4 用藥指導 放射性食管炎多發生在放療劑量20～40 Gy期間，隨著放療劑量逐漸增大，放射性食管炎的發生率及損傷程度也加重［4］，患者的癥狀與損傷程度相符，輕者表現為局部疼痛及吞咽困難加重，重者疼痛加劇或胸骨后燒灼感，臨床以對癥治療為主。將混合液配好后交給患者，囑其早午晚三餐前含服，服前調勻，有消化道潰瘍病史者慎用地塞米松，必要時加服1%普魯卡因液或其他止痛藥，超聲霧化吸入每天1次，囑其作緩慢深呼吸，以增加藥物吸入，治療后30 min內禁飲水，避免將藥物稀釋，達不到預期療效，疼痛劇烈者應暫停放療，予以靜脈營養支持。

2.5 疼痛護理 放射性食管炎引起局部疼痛及胸骨后燒灼感，不僅給患者身體帶來痛苦，還會引發患者的消極情緒，影響治療的進程，所以要及時采取干預措施，教會患者自我放松的方法，如聽音樂、看電視等，以分散其注意力，減輕疼痛的感覺，并適當使用止痛藥，但要嚴格執行止痛藥使用原則，指導患者正確使用止痛藥，保證治療效果，對使用多瑞吉透皮貼的患者，應向患者解釋作用原理、使用方法，按時更換，以免影響療效，同時觀察是否有不良反應發生，以便及時報告主管醫師處理。

2.6 出血和穿孔的護理 出血、穿孔是食管癌放療最嚴重的并發癥，是因外侵腫瘤在治療中快速退縮引起，前兆癥狀有胸背痛突然加劇、脈搏加速、嗆咳、低熱等，護理工作中應嚴密觀察患者生命體征、多巡視患者，如出現以上癥狀立即報告主管醫師，證實穿孔者應立即停止放療，并采取相應的治療措施，包括禁食、靜脈營養輸入、密切觀察有否伴出血或潛在出血危險，根據患者的病情及經濟能力行鼻飼、胃造瘺術或支架置入術。

2.7 腸內營養的護理 食管穿孔后根據穿孔的大小等情況選擇胃造瘺術或鼻飼，孔大、預計難愈合者作胃造瘺術，反之則作鼻飼，而鼻飼也有兩種方式:胃功能良好選用鼻胃管，反之選用鼻空腸管，嚴重吞咽困難影響進食者也可采用此法。留置鼻胃管由護士執行，鼻空腸管則由醫師在纖維鏡下放置。營養液由營養師配備，現配現用，不應超過24 h，推薦使用腸內營養泵，采用連續輸注和間歇重力滴注等方式，盡量避免推注;嚴格執行營養液輸入原則:濃度由低至高、速度由慢至快，用量由少至多;妥善固定管道，保持通暢;輸注期間4～6 h用20 ml溫開水脈沖式沖管1次;注藥前后沖管要徹底;保持口腔、鼻腔清潔;使用皮膚保護劑保護造瘺口，定期更換敷料，注意觀察有無出現胃腸道并發癥，如腹瀉、嘔吐、胃潴留。

2.8 化療的護理 同期放化療較單純放療而言療效有了明顯的提高［5］，我科常用的方案:化療在放療第1、29 d進行，5－氟脲嘧啶500～750 mg/m2靜脈滴注，連續5 d，或5－氟脲嘧啶2.4～3.5 g/m248 h持續靜脈灌注。順鉑20 mg/m2靜脈滴注，連續5 d，或順鉑80 mg/m2靜脈滴注1次，滴注前水化。5－氟脲嘧啶和順鉑聯合應于食管癌的化療，具有療效較好、毒性較低的特點［6］。化療前應向患者解釋化療的必要性，可引起食欲下降、惡心嘔吐、全身乏力、骨髓抑制等不良反應，最常見的是惡心嘔吐，會加重食管炎的癥狀，要嚴格執行操作規程，熟練掌握止吐藥的使用時機與方法，盡量避免或減輕嘔吐癥狀;骨髓抑制以白細胞和血小板下降為主，應加強營養、注意臥床休息、必要時使用升白細胞和升血小板藥物;由于化療易引起藥物性靜脈炎，有條件者應作PICC置管，特別是采取48 h持續灌注的患者，PICC能提高用藥的安全性，置管后做好健康教育，特別是門診患者，指導其保護好PICC管，定時回院維護，如發生脫出或局部發紅、瘙癢、疼痛等炎癥癥狀時立即回院處理，住院患者做好日常的維護工作。

2.9 康復指導 患者經過積極對癥治療和精心護理后，食管黏膜逐漸修復，癥狀也隨之改善，如治療結束時仍未康復者要遵醫囑繼續用藥，繼續遵循我們的飲食指導;食管穿孔經吞鋇X線檢查示愈合者先觀察3～5 d，然后從飲水開始、進食流質、逐步過渡至半流質，無異常可拔除鼻飼管，未愈合者帶管出院，做好宣教:指導患者及家屬掌握管道維護及營養液配制方法，定期回院復查，同時能及時發現有可能出現的放療后期損傷，如食管瘢痕狹窄、放療后良性潰瘍等，及時采取措施。放棄治療者交待注意事項，盡量減輕患者的痛苦，改善生活質量。

3 討論

健康教育對食管癌患者尤為重要，我們發現食管癌患者有一定的聚居性，他們有一些共同的不良生活習慣，如喝濃茶、進食過燙食物、喜好腌制食品等，我們進行健康教育的對象不僅是患者，還應爭取家屬的參與，讓他們了解不良的飲食習慣與疾病密切相關，指導他們進行適當的調整。同時，門診患者由于較分散，在醫院停留時間短，與護士接觸機會少，健康教育相對于住院患者難度大，為了落實健康教育，我們應輔以護理工休會、墻報等形式開展，收到了較滿意的效果。

曾經食管癌穿孔被認為是放療禁忌癥［7］，預后差，但隨著醫療(特別是放療)技術的發展，加上患者的意愿，醫師根據具體病情為患者在鼻飼、胃造瘺術后實施腸內營養繼續放療，但要將愈后向患者及家屬交待清楚，本組10例穿孔者除1例放棄治療外，其余9例采取以上措施后得以順利完成治療，沒有發生更嚴重的并發癥，這樣，為患者爭取到了寶貴的治療機會，避免了治療周期的延長，并提高了患者的生活質量，減輕了其經濟負擔。

［1］況麗平，吳名耀，吳賢英.食管癌組織中PTEN與MGMT基因蛋白的表達［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(1):31 －34.

［2］岳新麗，王 華，王改變，等.腫瘤醫院門診病人健康教育需求調查與措施［J］.護理研究，2004，18(12B):2226.

［3］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等主編.腫瘤放射治療學［M］.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:572.

［4］于 雷，王劍峰，劉麗波，等.三維適形放療急性放射性食管炎影響因素的臨床研究［J］.實用腫瘤雜志，2007，22(4):314－316.

［5］崔念基，盧泰祥，鄧小武主編.實用臨床放射腫瘤學［M］.第1版.廣州:中山大學出版社，2005:482.

［6］李 凱，鄒華偉.消癌平聯合化療治療晚期食管癌的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(6):1272 －1273.

［7］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學［M］.第3版.北京:中國協和醫科大學出版社，2002:605.