主動脈夾層行覆膜支架腔內隔絕術的圍手術期護理

朱林鋒 郭春芳

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁內，使主動脈壁的一部分撕裂而形成夾層，并沿主動脈縱軸擴展，形成主動脈壁層分離［1］。臨床上常表現為突發的劇烈疼痛、休克或壓迫癥狀，是血管外科最兇險的疾病，發病24 h內病死率40%，無論保守治療還是手術治療，病死率都很高［2］。近年來臨床上通過帶膜血管內支架置入技術的開展，為主動脈夾層的治療開辟了一條微創有效的治療途徑［3］。我科2009年12月～2010年10月對13例確診為主動脈夾層患者實施了覆膜支架腔內隔絕術，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，均為男性。年齡37～64歲，平均53.08歲。入院時均有突發性胸背部的劇痛以及高血壓病史。入院后行超聲心動圖、CTA檢查均確診為主動脈夾層，其中Standford B型11例，主動脈穿透性潰瘍1例，主動脈弓部假性動脈瘤伴喉返神經壓迫1例。

1.2 手術方法 手術均在DSA室數字血管造影機監視下進行，采用全身麻醉后，患者取平臥位，穿刺橈動脈插入6 F刻度豬尾巴導管，放置于升主動脈，左前斜至升主動脈展開最大角度造影，判斷升主動脈假腔及夾層內膜破口，測量左鎖骨下動脈開口和夾層內膜破口之間的距離，瘤體近端正常主動脈最大直徑、瘤體最大直徑，以判斷選用適當口徑和長度的覆膜支架。選擇股動脈無明顯狹窄、扭曲且夾層未累及的一側腹股溝處做一切口，暴露股動脈，直視穿刺植入豬尾巴導管行主動脈造影證實其在主動脈真腔內，引入超硬導絲至升主動脈，切開股動脈沿導絲將覆膜支架導入降主動脈，控制收縮壓在80～90 mmHg，支架系統進行精確定位后，緩慢均勻的退離外鞘管并釋放支架。支架植入后再次行主動脈造影，觀察支架位置膨脹情況及隔絕效果。通過帶膜支架隔絕真腔與夾層之間的裂口，達到防止夾層動脈瘤破裂的目的。

2 結果

13例患者均順利植入覆膜支架，其中德國JOTEC覆膜支架1枚，上海微創4枚，美國美敦力5枚，Microport 3枚。住院天數16～45 d，平均32 d。12例患者治愈出院，1例患者因出現術后并發癥自動出院。12例治愈患者CT復查無內漏、移位及下肢血栓形成。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 疼痛的觀察及護理 疼痛是主動脈夾層動脈瘤最具特征性的癥狀，主要表現在撕裂樣、燒灼樣或搏動性胸、腹疼痛［4］。同時疼痛又可反映主動脈夾層病變的部位、范圍以及擴展情況。突然劇烈的疼痛可使血壓急劇升高，加重夾層擴展，并可沿著分離的路徑與方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢的疼痛。如患者經過治療后疼痛明顯的減輕或消失可能是主動脈夾層停止剝離;如果疼痛減輕后又反復出現提示主動脈夾層分離擴展;疼痛突然加重提示血腫有破潰趨勢;血腫潰入血管腔，疼痛可突然減輕［5］。護理人員必須掌握該類疾病疼痛的特點，密切觀察患者疼痛的部位、持續時間等，因此早期應充分的進行鎮痛以及鎮靜治療，本組有12例患者出現不同程度的胸、腹部疼痛，入院后均遵醫囑及時給予嗎啡或哌替啶肌內注射，待疼痛緩解后予以長期的地西泮片口服。

3.1.2 積極控制血壓，預防動脈夾層破裂 主動脈夾層一旦破裂可危及生命，而預防瘤體破裂的關鍵是有效的控制血壓。告知患者積極避免血壓升高的有效措施包括:保持大便通暢，忌用力屏氣排便;保持情緒穩定;按時按醫囑合理使用降壓藥物等。囑患者絕對臥床休息，避免腰腹過屈、碰撞、劇烈咳嗽、打噴嚏、按摩以及熱敷腹部等，保證安全，避免體位不當或外傷等導致夾層的破裂。本組13例患者入院后均予以福松口服保持大便通暢以及硝普鈉微泵靜脈輸液治療以積極控制血壓，術前收縮壓控制在90～110 mmHg，舒張壓控制在70～90 mmHg。使用硝普鈉期間應嚴密觀察血壓、血氧飽和度、全身皮膚以及神志等變化，本組有2例患者出現面部潮紅、精神興奮、煩躁不安，經硝普鈉及時減量后癥狀消失。

3.1.3 主動脈夾層壓迫癥狀的觀察 主動脈夾層病情繼續加重后可壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈、頸交感神經節、喉返神經并累及腎動脈。本組13例患者中就有1例患者出現了喉返神經壓迫而出現聲音嘶啞，進食嗆咳，所以護理人員需密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或黑便等癥狀;監測雙側頸動脈搏動是否對稱有力;準確記錄尿量、觀察尿色以及患者進食有無嗆咳。

3.1.4 心理護理 由于患者突然胸腹部劇烈撕裂樣疼痛，可有瀕死感，使患者甚為恐懼、焦慮，并且患者考慮到自己病情的特殊性、手術過程的復雜性，可導致患者出現失眠或煩躁不安等，因此，護理人員應向患者家屬耐心介紹疾病有關的知識以及不良情緒對疾病的影響，可配合醫師著重強調手術的正面效果，如麻醉的方式、手術的方法、手術的優點以及術前準備、術后的注意事項，減輕患者恐懼心理。同時達到心理舒適的首要條件是創造舒適、輕松地休養環境，適宜的溫濕度和柔和的光線能提高環境的舒適度，適當的感覺刺激對患者健康有益，因此我們嚴格限制探陪人員數量以及探視時間(病房內留一人陪護，每日下午16∶00起允許探視30 min)，同時安排患者至兩人間的病房修養，調節室溫20～22℃，予以晨晚間護理時開窗通風一次，約5～10 min，保持室內光線充足，從而為患者創造一個安靜、清潔的休養環境。

3.1.5 術前準備 術前予以完善血常規、肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、凝血四項、血型、心臟超聲、常規心電圖以及多排螺旋CT腹主動脈CTA+仿真血管鏡等以全面評估患者的臟器功能。術前予以常規備皮，范圍為雙側腹股溝以及會陰部，了解雙側足背動脈搏動情況，以便與術后對照。術前30 min予以抗菌藥物應用以及肌內注射鎮靜劑。

3.2 術中配合 患者進入DSA導管室后，導管室人員應主動的迎接患者，消除患者緊張心理。術中嚴格無菌技術操作。主動脈腔內覆膜支架植入對血流動力學干擾大，有夾層破裂和心臟不堪重負而產生心臟意外的潛在危險［6］。故術前DSA導管室常規備好搶救車、除顫儀，吸痰器等，配合麻醉科醫師密切觀察患者的心率、節律、呼吸等變化，并予以左側肱動脈處有創動脈壓監測血壓變化。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 患者全麻清醒后直接護送回病房，予以持續的氧氣吸入，心電、血壓以及血氧飽和度監測。術后有高血壓者繼續予以硝普鈉微泵靜脈應用，收縮壓控制在90～110 mmHg，舒張壓控制在60～70 mmHg，待血壓穩定后，改為口服降壓藥。患者應用抗凝藥物期間，監測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察患者皮膚、黏膜、牙齦有無出血點、注射穿刺部位以及手術切口部位有無滲血、皮下血腫、尿液以及糞便的顏色，發現異常及時匯報醫師處理。患者術后絕對臥床期間，予以相關的基礎護理，如口腔及會陰護理，每天2次。加強患者的導管護理，如中心靜脈留置導管每日定時測量并記錄留置導管的外露長度，術后患者常規予以100 ml NS+肝素0.4 ml配制成封管液。穿刺處傷口予以3 M敷貼每天更換一次，如有滲血、滲液及時更換。

3.3.2 術后飲食護理 患者全麻清醒后先進食少量的流質飲食，如無嗆咳后慢慢的過渡到普通飲食，指導患者進食清淡易消化的高熱量、高蛋白富含維生素的低鹽、低脂飲食，忌辛辣刺激性以及帶骨帶刺的食物，少量多餐，避免過飽，以減少餐后耗氧量，防止因胃過度擴張引起迷走神經張力增高。

3.3.3 皮膚護理 患者臥床期間，予以氣墊床應用，腹帶加壓包扎期間內襯棉質的小毛巾以防止擦傷腹部以及兩側髂部的皮膚，患者術后出汗較多，患者的背部床單上墊以寬50 cm，長1 m的浴巾以保持床單的清潔與干燥，協助患者每2 h更換體位1次，本組13例患者住院期間均未有壓瘡發生。

3.4 并發癥的觀察及護理

3.4.1 覆膜支架滑脫或移位 術后觀察患者有無胸悶、胸痛及腹痛、腹脹等癥狀，監測雙側的頸動脈搏動，并與術前相比較，注意腹部瘤體有無增大及觸痛加重現象，配合B超室做好患者瘤體內的血流速度的監測。如瘤體內仍存在血流且速度加快要引起高度的重視，及時通知醫師，復查CT或彩超，以確定是否存在覆膜支架滑脫或移位。本組13例患者均未發生覆膜支架滑脫或移位。

3.4.2 支架腔內隔絕綜合征 由于覆膜支架置入術系有創手術，術中侵入性置管及股動脈切口等，置入后支架腔內隔絕綜合征的發生率為30% ～100%［7］。患者可因支架置入而伴隨出現排斥、血栓形成等一些發熱反應，術后密切觀察患者的體溫以及血常規變化，每4 h監測體溫一次，連續測量3 d，患者手術當日遵醫囑予以抗菌藥物應用，連用5～7 d，體溫超過38.0℃以上，遵醫囑給予物理降溫，必要時予以雙氯芬酸鈉肛塞。13例患者中僅有2例體溫超過38.5℃，經及時處理癥狀3 d后消失。

3.4.3 腦部并發癥 由于支架植入時需要將血壓降至80 mmHg左右，而支架送達目的部位打開時又會將該部位的主動脈全部堵塞，造成頭部血液突然劇增，故術后需嚴密觀察患者的神志、瞳孔的大小、對光反射以及肢體的活動度，及時發現腦梗死、腦出血的表現。本組有1例患者術后出現右側肢體偏癱，言語不清等癥狀，經脫水降低顱內壓等綜合治療后，病情未有進一步改善，最終放棄治療自動出院。

3.4.4 下肢動脈血栓的形成 在覆膜支架釋放的過程中，可能會有血栓形成，因此術后需密切觀察患者雙下肢的末梢血運，四肢末端的皮膚是否溫暖，皮膚顏色是否蒼白，足背動脈的搏動是否有力，下肢有無疼痛或者麻木等，每2 h測足背動脈搏動1次并與術前情況對比，警惕下肢動脈血栓的形成。

3.4.5 腎功能觀察 由于術中使用大劑量造影劑，術后予以準確的記錄尿量，密切監測腎功能、尿比重以及尿量變化，觀察患者術后有無腰痛，及時發現因支架植入位置不合適或術后植入支架因活動移位堵塞腎動脈而引起腎功能衰竭。

3.5 健康教育 指導患者出院后1個月復查，以后可改為3～6個月復查，如肝功能、腎功能、凝血四項、心電圖、胸片以及彩超或CT。囑患者注意休息，合理的安排工作與休息時間，避免劇烈活動，防止腹部劇烈的碰撞。合理健康飲食，忌煙酒。養成良好的排便習慣，忌用力屏氣排便。按時按醫囑服藥，正確服用降壓、抗凝等藥物，忌擅自更改劑量。避免刺激，保持良好的心態，樂觀積極地面對生活。

4 小結

由于主動脈夾層起病兇猛，病情變化快，以往的保守治療病死率極高，覆膜支架腔內隔絕術是國內外近年來新開展的治療主動脈夾層動脈瘤的介入治療方法，它具有創傷小，術后患者恢復快，并發癥少，安全性能高等優點。通過對本組患者的護理，我們體會到覆膜支架植入術治療主動脈夾層的圍術期護理質量是影響治療效果的重要因素之一。術前絕對臥床休息，穩定情緒，嚴密控制血壓，觀察疼痛、周圍動脈搏動情況，預防瘤體突然破裂并做好急診手術的準備［8］;并發癥的觀察是術后護理的重要內容;切實落實患者的專科健康教育可以提高患者生存質量。良好的圍手術期護理是患者手術順利進行、盡快康復的重要保證。

［1］ Chavan A，Lotz Z，Oelert F，et al.Endoluminal treatment of aortic dissection［J］.Eur Radiol，2003，13(11):2521-2526.

［2］ 段志泉，張 強主編.實用血管外科學［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，1999:322-327.

［3］ 黃連軍，孫立忠，朱俊明，等.帶膜血管內支架置入治療胸主動脈夾層［J］.中華心血管病雜志，2004，32(2):141-143.

［4］ 王 建，彭新明，馬 磊，等.主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的監護與配合［J］.西北國防醫學雜志，2005，26(5):389.

［5］ 鄒麗華，譚愛芳，梁紹金，等.3例主動脈夾層分離病患者的臨床觀察及護理［J］.中華護理雜志，2001，36(9):671-672.

［6］ 高淑文，許永廣，滿 敏，等.覆膜支架植入術治療胸主動脈夾層動脈瘤的麻醉及圍術期處理(附6例報告)［J］.山東醫藥，2001，41(10):10-11.

［7］ 吳漢平.經股動脈植入血管內支架治療腹主動脈瘤［J］.國外醫學·臨床放射學分冊，1999，5:257-260.

［8］ McClarren CC，Shaughnessy K.Acute thoracic aortic dissection:how to defuse a time bomb［J］.Dimens Crit Care Nurs，1999，18(4):26-29.