醫院成本核算問題思考

南陽理工學院 韓林靜

經濟越發展、會計越重要。會計目標是由會計環境決定的。醫療成本核算環境是指影響和決定成本核算目標和成本核算模式的市場和法律環境等，它是研究醫院成本核算問題的基點。

一、醫療費用失控與醫療改革

近幾年來，我國人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，高于我國GDP年均9%的增長幅度，更高于人均收入8.9%（城市人口）和2.4%（農村人口）增長幅度。醫藥衛生消費支出已經成為我國居民繼家庭食品、教育支出后的第三大消費支出，并且超出了老百姓的承受范圍。

據衛生部門統計：中國內地有48.9%的群眾有病不去醫院就診，有29.6%的病人應住院治療而不住院，這一數字基本上否定了自84年以來的我國醫療衛生體制改革所做的努力。

國家統計局發布的《2007年全國群眾安全感調查主要數據公報》進一步證實了上述結論，該公報顯示，在民眾最關注的社會問題中，選擇“醫療問題”排在第一位，占15.3%，緊隨其后的是“社會風氣問題”、“社會治安問題”以及“教育問題”、“就業失業問題”、“腐敗問題”、“工資待遇問題”、“環保問題”、“住房問題”等問題。

經濟增長并不一定帶來社會發展。所以，黨的十七大報告把“人人享有基本醫療衛生服務”確立為全面建設小康社會的新要求之一。

其一，醫療費用失控的制度原因。具體包括以下方面：

（1）醫患關系存在缺陷。目前，我國醫療服務仍然主要沿用按服務項目支付費用的支付方式。在這種制度安排下，每增加一個項目，都會增加醫院的收入，從而導致供方過度提供不必要的衛生服務項目，并且導致醫療衛生資源從預防服務向臨床服務的轉移。所以，后付制是醫療費用快速增長的主要誘因。

醫療服務市場存在“資源決定供給、供給決定需求”的特殊規律，醫療消費具有供方主導性。醫療服務機構同時承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重任務，即所謂的激勵不相容。醫生常常兼有“患者咨詢人”和“服務提供者”的雙重身份，醫患之間存在委托代理關系和信息不對稱的市場缺陷，直接導致了逆向選擇和道德風險問題的出現。

在醫患關系中，由于醫療服務的專業性和技術性的特點，患者很難掌握復雜的醫療信息，缺乏對服務項目的選擇權和支配權，他們在很大程度上把“診斷和治療”的決策權委托給了醫生，醫生成了他們的代理人。從機制上講，醫護人員往往會利用信息優勢誘導患者過度消費，如升級檢查、重復檢查、分解收費、大處方用藥等。近十年來，國家發改委多次下達藥品降價令，而醫療總成本卻不降反升。這一事實證明，某一制度安排失當會導致另一制度安排失效，即“上有政策，下有對策?！闭梢钥刂扑幤穬r格，卻無法控制藥品的用量。

（2）社會醫療保障不足。近年來，醫療改革的總體思路是市場化，由市場配置醫療資源。按照這一思路，政府逐步減少了基本醫療保障責任和對醫院的財政投入。2002年，政府預算衛生支出908.50億元，占衛生總費用5 790億元的15.70%，比1978年的32.16%下降了近17個百分點；社會衛生支出1 539.40億元，占衛生總費用的比重為26.60%，比1978年的47.71%下降了21個百分點；個人衛生支出占醫療費用總支出的比重則由1978年的20.13%上升到57.7%。2006年，政府預算衛生支出1778.9億元，社會衛生支出3210.9億元，個人衛生支出4853.6億元，分別占衛生總費用9843.3億元的18.07%、32.62%和49.3%。與2002年相比，2006年三項指標略有好轉。

醫療保障制度的實質是政府重新調整社會經濟資源的配置，體現社會的公平性與互濟性。世界衛生組織2000年的世界衛生報告稱，在全球191個國家中我國衛生分配公平性的指數評估的排名則為第188位。第三次國家衛生服務調查顯示：我國城鎮中44.18%的居民沒有任何醫療保險，而農村居民這一比例高達79.11%。2000年，發達國家政府負擔衛生總費用的73%，其他發展中國家的政府負擔了57.2%，而經濟蓬勃發展的中國則只負擔了39.4%。

醫療保證不足的直接后果是居民支付能力不足，間接后果是醫療市場失去了一個能夠與醫療機構利益相抗衡的代理人，導致醫療市場監管人虛位、臨管乏力。

（3）藥品價格管制無效。醫療服務具有公共產品性質，為了保證其公益性目的，政府要負責基礎醫療設施投資、要實施價格管制并實行價格補貼。

我國醫藥費開支占醫療總支出的比例達50%以上，遠高于大多數國家15%～45%的水平，藥價虛高是重要原因之一。我國醫院藥品價格普遍高于市場平均零售價，部分醫院藥品價格甚至比市場平均零售價高出48.51%。

（4）醫院激勵與約束機制失衡。醫院屬于非盈利組織，剩余索取權歸國家所有，為了降低代理成本，約束管理層的機會主義傾向和道德風險，國家往往會誘導醫院創造更多的“收入”或“收支結余”，醫院的報酬契約設計，通常是以收入指標或者是收支結余指標為基礎的。如醫生收入與住院收入、藥品收入、檢查收入掛購以及開單科室按比例分享執行科室收入等。這種契約安排，強烈地激勵了醫生的過度醫療行為。

與顯性的收入激勵的剛性相比，隱性的成本約束則要軟得多，而且往往會被收入的增長所抵消。過度醫療行為固然會引起成本上升，但隨之而來的則是更多的收入和結余。所以，除了付費制度改革之外，有人設想對醫院實行收支兩條線管理，以此來割斷患者支出與醫生收入之間的聯系。

其二，控制醫療費用的制度安排。主要包括：

（1）醫療付費制度安排。國內外的研究已經證實，適宜的疾病費用支付方式是控制醫療費用的一項重要措施。美國1983年開始實施DRGs—PPS后，住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%；平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年又進一步縮短到6.7天。

鑒于后付制支付方式容易誘導需求和過度醫療服務，而預付制能夠有效制約醫療費用上漲的事實，“發達國家已經不再單一采用后付費制度，而轉向預付費制度”，逐漸走向多元化混合支付方式。美國醫療保險支付機制從按項目付費起步，逐漸發展為按人頭（患者）付費、按床日付費、按DRGs付費等多種組合方式，其中DRGs—PPS成為世界衛生組織極力推薦的一種支付方式。

DRGs是耶魯大學衛生研究中心于1976年開發的住院患者分類機制，它以患者病例組合為分類單位，定名為疾病診斷相關因素分組系統（DRGs，Diagllosis Related Groups），其基本目標是建立一種確定醫院各種病例類型的方法，以便在醫療機構內部控制不同類型的患者治療模式和治療成本，在醫療機構外部比較不同醫院之間單位資源消耗和治療成本，同時為單位核算醫院服務成本，為需方支付提供議價的工具。

上世紀70年代末，DRGs首次在美國新澤西州試點應用，并作為預付費制的基礎。目前，DRGs—PPS已經成了美國醫療付費的最主要方式，而且已成為部分西方國家、東歐、澳大利亞總額預付制的基礎，對世界范圍內的醫療費用控制產生了深遠影響。

2004年8月，衛生部下發了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等省份作為病種收費改革的試點，單病種付費方式在全國范圍內逐步推開。

我國目前試行的按單病種付費方式可以歸為DRGs—PPS的初級形式，主要有兩種支付模式，一種是定額支付制度，另一種是限價支付制度。前者由醫療保險機構或者患者按照支付協議向醫院支付固定的金額，后者則由保險機構或患者按照不超過支付協議約定的限額的實際費用與醫院進行結算。因為是按照支付協議付費，所以在付費制度分類上，單病種付費屬于預付制付費方式。

單病種付費標準事實上構成了醫院的成本控制標準，能夠激勵醫院優化臨床路徑（治療方案）、規范醫療用藥、縮短住院天數，從而約束過度醫療服務行為、減輕患者經濟負擔。

（2）醫療保障體系改革。由于醫療保健服務的特殊性，市場機制在服務的提供和分配中失靈，政府應當進行干預，如推行醫療保障體系改革，強化政府在基本醫療保障體系中的責任等，以彌補市場缺陷。

我國醫療保障體系改革的方向是，國家增加基本醫療保障體系建設投資，建立多種形式的醫療保險制度（基本醫療保險、社會保險和商業保險），以增強患者醫療支付能力，

多元化的保險市場的形成，增強了付費第三方的力量（醫療保險機構）。第三方支付制度在醫療市場中具有重要的杠桿作用，決定了醫療服務關系的需方、供方和第三方的醫療關系行為（消費行為、服務行為、支付監管行為等），有利于規范醫療服務市場。

就支付費用而言，付費第三方與患者具有利益一致性，而與醫療服務機構存在利益突，三方搏弈最終使患者受益。醫療保險機制的設置，有利于對醫院的過度醫療行為進行制衡，最大限度地平衡醫患之間的利益關系，

（3）藥品流通領域改革。藥價虛高是醫藥衛生體制弊端的集中體現，也是政府推行藥品價格改革的最直接動因之一。國家發改委自1998年至2006年已累計出臺22次“藥品降價令”，先后下調了2000余種藥品價格。

在接二連三地發布降價令的同時，以招投標制度為主要內容的藥品流通領域的改革也在緊鑼密鼓地進行。2000年初，國務院體改辦等八部門聯合制定并出臺了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，明確提出了要規范醫療購藥行為，進行藥品集中招標采購工作試點的要求；2000年4月，衛生部印發了《關于加強醫療機構藥品集中招標采購試點管理工作的通知》；2000年7月，衛生部等五部門印發了《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》，進一步規范了醫療機構藥品集中招標采購工作；2009年1月，五部門又印發了《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》，進一步規范醫療機構藥品集中采購工作，使其在保證藥品質量、控制虛高藥價、整頓購銷秩序、治理商業賄賂、糾正不正之風、減輕人民群眾醫藥費用負擔等方面發揮重要作用。

二、醫院成本核算問題提出

一系列醫改措施的推出，醫院的收入結構、競爭模式將發生重大變化，這些變化要求醫院管理層對成本結構作出積極的調整。特別是醫療保險覆蓋面擴大以后，付費第三方成為醫院業務收入的重要來源，其付費方式的任何變化都需要醫院認真應對。成本決策問題將成為醫院管理層時時要面對的程序化問題，成本核算的重要性凸現。

但目前醫院成本核算方法體系尚沒有對目前的市場環境變化做出積極的應對。如項目收費因其比較直觀、方法簡便、易于操作和適用范圍較廣、病人選擇余地較大、服務要求容易得到滿足等特點，目前仍將是醫院的主要收入來源，其成本水平應當是醫院綜合經營能力的基本體現，但目前的成本核算系統中卻沒有項目成本信息；科室成本是目前主要的成本核算方式，但卻無法揭示成本與業務量之間的關系，成本核算辦法粗放、成本考核結果不準確、成本控制手段單一，無法全面落實成本控制責任；項目成本核算缺失，不能為單病種標準成本測算提供有效的歷史成本信息，影響了單病種支付方式的順利實施。

三、結論

市場機制激活了醫療機構效益最大化動機，并誘發了醫院的趨利動機和道德危機；付費制度改革、醫療保險機構迅速崛起以及醫藥價格的國家干預，又對醫院的趨利動機和道德形成了強烈的制約。各種利益捕弈的結果，改變了醫院的收入方式和競爭模式，醫院必須主動改變成本核算方式，以應對市場變化。

［1］李勇、李衛平：《我國醫院成本核算研究的演進與展望》，《中國衛生事業管理》2007年第4期。

［2］汪遠征：《醫院成本核算科學體系的建立》，《現代醫院》2007年第10期。

［3］鄒俐愛：《現代醫院實施戰略成本管理探析》，《山西大學學報（哲學社會科學版）》2005年第11期。

［4］李勇，李衛平：《發達國家醫院成本核算進展及對我國的啟示》，《衛生經濟研究》2007年第5期。

［5］朱鳳學：《由醫院成本核算談"看病貴"》，《天津財會》2007年第3期。

［6］湯奕：《從控制醫院支出看醫院成本管理》，《中國醫學雜志》2007年第8期。