腹腔鏡膽囊切除術后殘留膽道結石的原因診治分析

周 良，馬 海，楊紅春

(南充市中心醫院肝膽外科，四川南充 637000)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已廣泛開展，其術后綜合征較多［1，2］，膽管和膽囊管殘留結石是主要并發癥之一，其發生率為14% －28%，占膽道再次手術的33%－59.5%，較開腹膽囊切除術者有增高的趨勢［3］。目前如何減少和避免LC術后膽管、膽囊管結石殘留已引起膽道外科重視。作者分析自2005年1月－2010年12月來我院230例LC術后32例殘留膽道結石患者的情況，現報告如下。

1 資料與方法

本院自2005年1月－2010年12月共行LC術230例，其中男性98例、女性132例，平均年齡(28－54)歲，其中有72例以急性膽囊炎入院，158例曾有反復膽囊炎發作病史，5例術前有膽絞痛發作。所有病例術前無黃疸病史，所有患者術前均有B超檢查，其中32例術前有完整的MRCP檢查，102例術前行ERCP檢查，其余均未行MRCP或ERCP檢查，49例術中有行膽道造影，其余術中未做膽道造影。診斷明確后，行LC術，擇期手術178例，急診手術52例。

2 結果

本組32例其中男10例、女22例，年齡(32－51)歲于LC術后出現腹痛、黃疸或發熱、膽汁性腹膜炎等癥狀，完善輔助檢查后診斷為殘留膽道結石，其腹痛癥狀最早于術后第3天出現，最遲為術后90天;31例LC術前無MRCP和ERCP檢查，術中也無膽道造影，僅1例術前有MRCP檢查，顯示為膽囊管單發結石，術后證實膽管內多發小結石。26例是急診手術，6例是擇期手術。本組32例經檢查診斷為術后殘留膽道結石的患者中，10例經過中西醫利膽藥物保守治療;14例行十二指腸乳頭切開術(EST)后取石;6例行氣囊擴張十二指乳頭擴約肌后取石;2例再次行剖腹膽總管探查取石引流術。全部獲得治愈。

3 討論

隨著術中膽道造影和纖維膽道鏡的等外科技術的應用，LC術后殘留結石發生率已有明顯下降，但仍有殘留結石不斷發生［3.4］。其原因是多方面的，處理方法也不盡相同。

3.1 發生原因

LC術后結石殘留發生率約為14% －28%［3］。常見原因有:術前檢查不完整，病情了解不完善、首次手術的疏忽、取石不完整等:本組資料中，32例術前有完整的MRCP檢查，102例術前行ERCP檢查，其余均未行MRCP或ERCP檢查，49例術中有行膽道造影，其余術中未做膽道造影?？梢哉J為術前有充分影像資料，可以明顯減少殘留結石的發生。而急診膽道手術是殘留結石發生率增高的另一原因。本組因急診手術而發生殘留結石共26例，而擇期手術患者殘留結石者僅6例。分析其原因是急性膽囊炎、急性膽管炎，特別是急性阻塞性化膿性膽管炎患者由于病情危重，術前常不能完善檢查，術中不允許全面細致的膽道探查，常常致使結石殘留。

3.2 預 防

綜合分析上述膽道殘留結石的原因，作者認為術前應盡可能對膽道病變有較詳細的了解，確定膽石的部位、大小和數目以及膽道是否存在局限性炎性狹窄等病理情況，LC手術前應多次行B超檢查，膽道術中仔細認真進行探查外，有研究認為［4.5］一般要求有2次以上不同人員檢查的B超結果，才能盡可能避免人為因素造成的漏診。同時要盡可能行MRCP或ERCP檢查全面了解膽道情況，盡量不要單憑一次B超檢查決定膽道手術方式。術中造影應強調在取石前、放置T管后分別造影并進行對比，造影劑不應過濃，一般以25% －30%為宜，否則易掩蓋細小結石［6］，出現假陰性;有時也可將氣泡和凝血塊誤認為結石，出現假陽性。膽道鏡能直視結石的存在，并能協助術者取出用普通取石鉗難以取出的結石，應作為膽道手術的常規輔助手段。

3.3 處 理

根據殘留結石的部位、數目和大小，選擇不同治療方法。本組資料中，10例經過保守治療排石，14例行EST取石，6例行氣囊擴張十二指乳頭擴約肌后取石，2例再次行剖腹膽總管探查取石引流術，全部治愈。所以膽道殘留結石一般應首先考慮非手術療法如中西醫利膽藥物、耳針、治療儀使結石排入腸道［5－8］，壺腹部嵌頓的殘石，特別是伴有十二指腸乳頭狹窄時，可采用EST取石的方法，本組14例經此法治療效果滿意。

預防LC術后殘留CBD結石，關鍵在于腹腔鏡外科醫師的足夠重視。術前正確的B超診斷和必要的MRCP、ERCP、PTC檢查，術中對可疑有膽管結石患者施行膽道造影和內鏡超聲等檢查有助于減少膽總管殘留結石的發生。LC術后反復腹痛或出現黃疸的患者要警惕此并發癥的可能。處理LC術后殘留膽總管結石的方法要根據結石大小、患者的情況和醫院的條件決定采取不同方法。

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