經乙狀竇后入路顯微手術切除大型聽神經瘤28例臨床體會*

茍章洋，漆 建，唐文國，余定庸

(川北醫學院附屬醫院神經外科，四川南充 637000)

聽神經瘤是橋腦小腦角最常見良性腫瘤，約占該部位腫瘤65% －72%［1］。近年來，雖然立體定向神經外科應用于聽神經瘤治療，但對于大型聽神經瘤手術切除仍是主要的治療方法［2］。2008年6月－2010年6月兩年間我院收治經術后病理證實的大型聽神經瘤(直徑＞3cm)28例，均采用單側枕下乙狀竇后入路顯微手術切除，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例、女12例，年齡19歲－71歲(42歲±5歲)，病程32天 －11年(6年 ±1.5年)。癥狀與體征:患側聽力減退或消失23例，耳鳴15例，面癱7例，患側面部麻木2例，共濟失調、步態不穩9例，聲音嘶啞及飲水嗆咳8例，4例出現腦干體征，同側或對側肢體偏癱3例，錐體束征陽性3例，頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀12例。術前影像學表現:所有患者均行CT掃描，平掃時腫瘤呈等或混雜密度影，增強掃描時腫瘤呈不均勻強化，部分囊變，其中23例患側內聽道不同程度擴大;MRI成像25例，腫瘤呈圓形或類圓形長T1長T2信號，增強后呈不均勻強化，其中伴有囊變者7例，病變均為單側，左側18例，右側10例，腫瘤越過中線者6例，伴不同程度腦積水9例。腫瘤直徑3cm－8 cm(4.5cm±0.8 cm)。

1.2 手術方法

28例均行氣管插管全麻，病人健側臥位，頭架固定。有嚴重腦積水者，先行側腦室枕角穿刺引流。運用顯微外科技術，選擇單側枕下乙狀竇后入路，采用倒鉤“7”型切口，即乳突后發際緣內側，上達橫竇水平鉤向中線，下至下頜角水平。骨窗要求上方顯露橫竇下緣，外側方顯露乙狀竇邊緣，下方接近枕骨大孔邊緣，直徑5cm左右，以“+”形切開硬膜。釋放腦脊液使腦壓下降，腫瘤切除順序遵循“蛛網膜間隙外、瘤內到瘤外”的原則［3］，在顯微鏡下沿蛛網膜界面解剖，先暴露腫瘤背外側部分，識別周邊神經及血管并用棉片加以保護，先行瘤內切除使腫瘤體積及張力減小，再沿蛛網膜界面仔細分離瘤壁，銳性分離腫瘤與神經血管粘連部分，切忌用力粗暴鈍性分離，否則術后可能導致顱神經及血管嚴重損傷，首先分離腫瘤下極，其次分離上極，再沿內側瘤囊壁與小腦半球及腦干間分離，將囊壁向外側牽拉，避免牽拉腦干，不宜強求全切與腦干粘連較緊密部分，以免損傷腦干出現致死風險，最后處理外側部分腫瘤，因面聽神經被嚴重擠壓移位，且粘連緊密難以分離，甚至穿于腫瘤中，應用顯微剪刀將其與瘤壁銳性分離。然后磨鉆打開內聽道，切除內耳道內腫瘤，徹底止血后縫合硬膜，顱內壓不高時應嚴密縫合硬膜，若縫合困難可取筋膜或人工硬腦膜修補，硬膜外置引流管，防止硬膜外血性液體流入顱內及硬膜外積液，還納骨瓣，骨窗開顱者可用鈦網修補顱骨缺損，嚴密分層縫合切口，并加壓包扎。

2 結果

28例大型聽神經瘤全切除25例(89%)，次全切除3例(11%)，死亡1例，面神經解剖保留23例(82%)，其中7例術前已有面癱者，4例面神經解剖保留;聽神經解剖保留7例(25%)。術后面神經功能評定依據House－Brackmann面神經功能分級［4］，Ⅰ－Ⅲ級15例(54%)，5例術前聽力減退者中，有3例術后聽力保留，術前聽力喪失的病例術后均未見恢復。術前8例有進食嗆咳、聲音嘶啞者，出院時均有好轉，6例術后新出現后組顱神經麻痹、吞咽困難、飲水嗆咳，出院時癥狀明顯好轉。5例術區積血，其中1例再次行開顱血腫清除術。術后有20例接受隨訪，至今隨訪6個月至2年，平均16.5個月。術后16例生活自理良好，4例生活基本自理。隨訪20例中行頭顱CT或MRI復查，2例發現腫瘤復發征象，無新的神經系統體征，給予伽馬刀治療。

3 討論

3.1 手術入路

對于大型聽神經瘤的切除，腫瘤的良好暴露是手術難點之一。聽神經瘤手術有三種基本入路:即枕下乙狀竇后入路、顱中窩入路和經迷路入路。枕下乙狀竇后入路由于該入路術野暴露清楚，術中能良好顯露腦干和重要的神經血管，增加了腫瘤全切率和面聽神經保留率，減少了手術并發癥，是目前神經外科醫生切除聽神經瘤最常用手術入路，本組28例患者均采用此入路。枕下乙狀竇后入路適合于所有聽神經瘤手術切除，盡管對內聽道外側隱窩的腫瘤顯露不良，仍是聽神經瘤的最佳入路［5］。手術體位有兩種，半坐位最大的特點是可較好地顯示腫瘤與腦干之間的解剖關系，但半坐位不能直視面神經進入內聽道口處，是術野的一個死角，且半坐位對麻醉和術中監測技術要求高。因此我們術中使用側臥位，此體位的優點是:可防止血壓下降，對橋腦小腦角暴露良好，容易切除腫瘤，無需考慮空氣栓塞，術者感覺舒適。羅世祺［5］等報道切除大型聽神經瘤 l40例(96%使用該入路)，腫瘤全切除率84.3%，面神經解剖保留率87.3%。本組腫瘤全切除率89%，面神經解剖保留率82%。

3.2 面聽神經保護

徹底切除腫瘤的同時完整保留面神經甚至聽神經的功能，是神經外科醫師的一大挑戰，而對于大型聽神經瘤，面神經已被拉長、推移、神經纖維變薄變細，有時被腫瘤包裹發生退行性變，即使在顯微鏡下也較難識別。有時在腫瘤切除后都無法找到面神經，這就是本組面神經保留率較低的主要原因。只有清楚面聽神經位置及走向，剝離瘤體包膜時應先從腫瘤兩側尋找面神經干，因為面聽神經在腦干起始處及進入內耳道口的位置相對恒定，然后將其分離加以保護，才能減少面聽神經損傷可能。有文獻報道面神經最常見位于腫瘤的前下方、前上方、和正上方，少數走行在背側或背外側［5］，本組分別為91%和9%。所以切開包膜應選擇腫瘤背外側，相對安全。文獻報道術中采用神經電生理監測能夠探測面神經走向，指導手術，并能預測面神經功能情況，這對于保護神經功能有較好作用，術中用微鉆磨開內聽道時，避免損傷骨迷路，保護患者聽力［6］，應注意磨開的長度和沖水，避免面聽神經損傷。

3.3 其他顱神經的保護

部分大型聽神經瘤患者術前已有面癱或聲嘶及飲水嗆咳等表現，提示腫瘤已推移壓迫多組顱神經，向上可推移壓迫三叉神經甚至滑車神經，向下可推移壓迫舌咽、迷走、副神經，向內可推移壓迫外展神經。包膜內切除大部腫瘤后，使包膜變薄變軟，然后在蛛網膜下腔游離上述神經。三叉神經受刺激后，面部口角易發生帶狀皰疹，可用轉移因子濕敷，舌咽神經受刺激后，術后早期會有吞咽困難、飲水嗆咳，必要時經胃管進行鼻飼，大部分病人在2周內可逐漸恢復。

3.4 腦干及其血管保護

大型聽神經瘤大多對腦干造成壓迫和移位，術中盡可能地保持蛛網膜完整，自蛛網膜外切除腫瘤，減少對腦干及小腦的牽拉、電灼等損傷。若瘤壁與腦干粘連緊密，不必勉強全切，寧可殘留少許。小腦前下動脈和聽神經腫瘤關系最為密切，特別是它的分支迷路動脈在各型腫瘤中均可涉及，小腦前下動脈又是腦橋的供血動脈，小腦后下動脈的主干及其分支供應延髓，橋腦延髓為重要的生命中樞所在，術中應減少刺激，避免損傷，否則造成腦干缺血水腫，出現血壓下降，脈搏頻弱和呼吸心跳驟停。迷路動脈供應膝神經節前面神經，阻斷迷路動脈可導致術后永久性面神經麻痹，所以術中要避免損傷，處理內聽道內的腫瘤時尤要注意，剝離瘤體上極包膜時要注意辨認巖靜脈，盡可能不離斷，部分患者可能發生小腦及腦干靜脈性梗塞。

聽神經瘤手術一直被看作神經外科領域難度較大、死亡率高、并發癥較多的手術之一，隨著顯微神經外科技術的發展與應用，手術死亡率并發癥明顯降低，但大型聽神經瘤全切仍具有一定的風險，并發癥較多，必須熟悉掌握橋腦小腦角解剖學特點、顯微手術技巧，以及開展術中電生理監測及神經導航［7］，最大程度保護面聽等神經功能，提高患者生存質量。

［1］ Mendenhall WM，Friedtnan WA ，Atndur RJ，et al.Management of acoustic schwannoma［J］.Am JOto1，2004，25(1):3817

［2］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科技出版社，2006.694－695

［3］ 陳立華，陳 凌，凌 鋒，等.經乙狀竇后一內聽道入路切除聽神經瘤［J］.中華神經外科雜志，2007，23(3):204－206

［4］ House JW，Brackmann DE.Facial nerve grading system［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1985，93(2):146 －147

［5］ 羅世祺，馬振宇.大型聽神經瘤手術治療［J］.中華神經外科雜志，1996，12(3):96 －99

［6］ Raftopoulosl C ，Abu Seriehl B ，Duprez T，etal.Microsurgical results with large vestibular schwannomas with preservation of facial and co－ chlear nerve function as the primary aim［J］.Acta Neurochir，2005，47(7):697 －706

［7］ Chen LH，Chen L，Liu LX，et al.Vestibular schwannomamicrosur gery with special reference to facial nerve preservation［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，(111):47 －53