食管癌與賁門癌術后胃排空障礙的原因和防治措施*

羅 卿，楊紹福，孫雪梅，謝俊豪，趙秋權，崔建波，楊 艷

(1.蓬安縣中醫醫院胸心外科，四川 蓬安 637800;2.川北醫學院附屬醫院胸心外科，四川 南充 637000)

食管癌，賁門癌治療以采用手術治療為主的綜合治療，以胃代食管為絕大多數醫生喜用的手術方式。術后胃排空障礙并不少見，為后果較為嚴重的并發癥之一。作者1996年2月－2010年2月共完成食管癌，賁門癌手術1380例，術后發生胃排空障礙24例(1.9%)。本文就術后胃排空障礙的原因和治療，預防措施進行較深入的探討。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

作者于1996年2月－2010年2月手術治療食管癌，賁門癌1380例，其中男926例，女454例，年齡36－86歲，平均59歲。術前常規行纖維胃鏡檢查，病理活檢，X線鋇餐造影，腹部超聲檢查。部分患者行肺及縱膈CT增強或上腹部增強掃描。食管癌986例，賁門癌394例。病理檢查食管鱗癌975例，食管腺癌2例，小細胞癌2例，食管獨立2病灶2例，食管鱗癌，賁門腺癌2個病灶5例。賁門394例均為腺癌。食管癌弓下吻合246例，弓上吻合(包括胸頂吻合)656例。頸部吻合84例，其中經右胸，腹，頸46例，經左胸，頸部38例。賁門癌經胸378例，經腹16例。發生胃排空障礙，頸部吻合4例，弓上吻合12例，弓下吻合6例，賁門癌2例。

1.2 臨床表現

①術后胃腸減壓胃液量較大(300－1000ml)，多呈咖啡色或水樣胃液，含少量膽汁或不含膽汁。②停止胃腸減壓后或開始進食后出現胸悶氣緊，不同程度的惡心，嘔吐，嘔吐物多為咖啡色不含膽汁，嘔吐后癥狀消失。重置胃管后胃腸減壓量較大，減壓后癥狀減輕或消失。③部分病人可出現胃液誤吸，出現咳嗽癥狀，咳出含胃液的痰液，誤吸量大時可出現吸入性肺炎表現，嚴重時發生呼吸衰竭。

2 結果

所有病例首先經保守治療一周，胃腸減壓，溫生理鹽水或碳酸氫鈉沖洗每日三次。治療過程中通過各種輔檢診斷為功能性胃排空障礙或機械性排空障礙。24例中保守治療15例，手術治療9例。保守治療中1例經右胸、腹部手術者，拒絕再次手術，帶輕度排空障礙生存。1例經右胸，腹部手術患者術后9天因誤吸致呼吸衰竭，呼吸機輔助呼吸1+月后仍死于肺部感染。9例手術中1例經右胸，腹，頸手術者死于膈下感染。1例經左胸，左頸部手術者術中發現胃體橫形條索粘連帶壓迫胃形成上半胃梗阻。術中忽略幽門環周處理，術后再次出現排空障礙癥狀，保守治療中突然大嘔血，放棄治療出院。2例賁門癌中1例術后出院再次出現排空障礙拒絕入院治療。另1例再次手術后仍存在明顯排空障礙癥狀，經十二指腸營養管保守治療3個月復查仍為機械性排空障礙，經再次手術行胃空腸吻合后痊愈出院。

3 討論

胃排空障礙是食管、賁門癌術后較常見的并發癥之一，有作者稱之為胃梗阻，胃出口梗阻、幽門梗阻或胃癱［1］。分為功能性和機械性排空障礙，一旦發生，如不及時胃腸減壓，可使胃擴張，胃壁缺血，吻合口愈合受影響或胃壁缺血壞死?；颊邿o法進食影響全身情況的改善，延長住院時間，增加患者心理和經濟負擔。也容易發生誤吸而導致吸入性肺炎，及時診斷和處理可減少相關并發癥和死亡率。

3.1 胃排空障礙形成原因

3.1.1 功能性胃排空障礙的原因:①手術因素:胃游離后毗鄰關系發生變化，呈游離狀態，迷走神經干被切斷，胃或殘胃處于無神經支配的低張力狀態，直接影響到胃的排空功能［1］。②手術切斷胃短血管、胃左血管、胃網膜左血管導致胃底體血供明顯減少。較長時間手術對胃體的牽拉、胃壁的揉搓，胃長時間暴露于室溫下使胃壁組織水腫，粘膜損傷，胃壁組織相對缺血，必然導致胃蠕動減弱。③術后胃腸減壓不充分，大量胃液潴留。特別是當胃從腹腔上移致胸頂或頸部后胃張力增加，在胸腔負壓環境下胃蠕動減弱，使胃擴張，嚴重時可占據胸腔大部分，可明顯影響肺通氣功能。④術前營養不良，低蛋白血癥，貧血等未及時糾正，術后水電解質失衡導致胃壁水腫，術后疼痛，精神障礙都可能導致過量兒茶酚胺釋放而影響到胃排空。

3.1.2 機械性胃排空障礙原因:①胃竇、幽門環或十二指腸周圍粘連帶術中未發現或未予松解，或術后形成粘連帶可壓迫幽門環或十二指腸，甚至胃體［2］。9例再次手術證實有4例存在確切的粘連帶壓迫情況。②由于胃腸減壓不充分致胃擴張，幽門上移至膈肌裂孔部位由于膈肌的收縮形成對幽門環或十二指腸球部的鉗閉作用形成機械性梗阻。經右胸時術中雖將胃固定于食管床，但胃擴張后從食管床移入胸腔，可撕脫固定線，導致胃部份扭轉或胃竇部幽門拖至膈裂孔，擴張的胃坐騎于右膈肌形成明顯排空障礙。本組曾遇3例此情況，均為經右胸、頸和腹部切口徑路。③大網膜或部分結腸疝入胸腔，導致胃排空障礙，術中發現實為膈疝而術前并未確認，本組曾有2例。④賁門癌病人遠半胃殘胃體積大，胃竇周圍，幽門環部位游離太廣，術后胃蠕動明顯減弱，本組曾有2例，保守治療1+月仍有梗阻癥狀，再手術中松解粘連帶并做幽門成形，但術后均未解除癥狀。1例放棄治療，另1例3個月后再做胃空腸吻合術徹底解決癥狀，痊愈出院。⑤經右胸時膈肌裂孔未擴大或經左胸時重建膈裂孔過小;胃竇上移過多，導致幽門環位于食管裂孔部位，或吻合時人為造成胃扭轉。有時各種因素可出現在同一病人。

3.2 胃排空障礙的診斷

診斷胃排空障礙并不困難，但要準確判斷為功能性或機械性存在一定難度，有時二者并存;①撤出胃腸減壓后進食或未進食反復嘔吐，嘔吐后癥狀減輕，或出現持續性咳嗽或入睡時發生嗆咳［2］，或出現吸入性肺炎表現，嚴重時可發生呼吸衰竭，多數患者術后胃腸減壓量大，且基本不含膽汁胃液。②重新安放胃管后減出大量咖啡色胃液，量約500－1000ml左右，停止胃腸減壓后癥狀再次出現。③泛影葡胺或碘油造影可了解胃蠕動情況，梗阻部位，胃蠕動減弱或看不到蠕動波，造影劑僅少量通過幽門環考慮功能性較大。反之如胃蠕動增強或正常，觀察20分鐘以上造影劑仍不能通過幽門環考慮機械性可能［2］;作者不主張使用鋇劑作為此類病人的造影劑。④如患者一般情況可，估計吻合口已基本愈合，可在12天以后才進行纖維胃鏡檢查，本組18例胃鏡檢查，均能通過幽門環，其中4例幽門環水腫。通過以上臨床癥狀，觀察和輔檢，基本可以確診，但要判定為功能性和機械性需在治療過程中逐步明確并制定治療方案。

3.3 胃排空障礙的預防和治療

3.3.1 預防:①手術時對大彎血管弓盡量保留，適度剪裁大網膜，切除多余網膜組織［2］，防止術后過多的網膜堆積于膈下產生粘連或壓迫，或網膜上移并牽扯結腸進入胸腔，導致胃排空障礙或形成膈疝。②胸頂或頸部吻合盡量松解胃竇、幽門環周圍甚至十二指腸球部周圍的粘連帶，腹部操作困難時可以加上腹小切口，盡量防止過度牽拉胃，避免胃挫傷，上提胃時既要注意吻合口無張力，又要防止對幽門的牽拉。幽門環必須固定于膈下。手術者手指擠壓幽門管是防止術后幽門括約肌痙攣的有效方法。吻合時注意胃擺放位置，絕不能扭轉胃。③作者近2年改進重建食管裂孔方法，經右胸時應擴大膈肌裂孔:切開膈肌腱部2.0cm，切斷右、左膈肌角肌束，再做胃膈固定。經左胸重建膈裂孔時切斷左后方膈肌肌束，橫切右前膈肌腱部2.0cm再行胃膈固定4針。改進后胃排空障礙發生率明顯降低，亦無膈疝出現。④術中同時安放十二指腸營養管，為術后出現胃排空障礙者提供保守治療的條件。⑤術前最好腸道準備，排除結腸內大便以利于術后腸功能恢復。術后保持胃腸減壓通暢，對胃減欠通暢者可用溫生理鹽水沖洗或調整胃管位置。

3.3.2 治療:①一旦胃排空障礙診斷明確，首先應保守治療，多數患者能自行恢復。包括有效胃腸減壓，溫生理鹽水沖洗胃，改善胃血供，維持水電解質平衡及充分營養支持，包括腸內或腸外營養，如十二指腸營養管已撤出，最好采用胃鏡引導下安放十二指腸或空腸營養管［3－5］，胃鏡檢查有助于明確原因，又可刺激幽門，起到疏通作用。我們習慣以16號或18號普通胃管剪去管頭，在引導鋼絲引導下送入十二指腸水平段，而要送入空腸十分困難。②保守治療1周后再行相關輔助檢查，懷疑為機械性排空障礙應盡快手術治療，手術一般經腹進行，解除可能導致排空障礙的原因，加做幽門環成形。最好同時做胃空腸、空腸側側吻合。但腹腔內胃竇體積較小時操作極為困難。本組1例經第三次作胃空腸吻合后才徹底治愈。亦有主張行空腸造瘺來解決腸內營養。長期安放胃管、營養管或空腸造瘺管不僅給患者帶來精神上和經濟上的負擔，也給醫生造成了很大的壓力，所以手術中的預防和再次手術的選擇應十分謹慎和縝密。

［1］陶一勤，李道航，沙記名，等.食管賁門癌術后胃癱32例臨床診治體會［J］.安徽醫學，2009，30(8):925 －927

［2］高曉旭.食管癌切除術后并發胃排空障礙16例分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(2):180－181

［3］黃維江，胡漢華，胡 磊，等.食管，賁門癌術后胸胃排空障礙14例［J］.中國胸心血管外科雜志，2009，16(3):240－241

［4］楊紹福，彭一德，趙澤良.食管癌和賁門癌術后并發胃梗阻的診治和預防［J］.川北醫學院學報，1988，8(3):62 －64

［5］陳 琳，雷 蓉，文紅英.食管癌、賁門癌術后胃排空障礙的治療及護理［J］.川北醫學院學報，2006，21(1):67 －68