全面評估一種新的減肥手術

查爾斯

臨床數據

肥胖已成為美國的流行病，當前的研究報告顯示，至少有5%的美國人口符合減肥手術的標準。

在接受減肥手術之前的美國人中，有三分之一的身體質量指數（BMI）在50 kg/m2以上，在這群人中，有許多患者在接受胃旁路手術后，BMI仍高于35kg/m2。因此，我們是否有必要來討論一下減肥手術的療效呢？

這里，我們簡單介紹一下由S?vik進行的一項隨機試驗結果，該結果顯示，和ROUX-EN-Y胃旁路手術相比，十二指腸開關手術（Duodenal Switch Surgery）的減重效果更強。

研究簡介及展望

據9月6日發表在《內科醫學年鑒》（Annals of Internal Medicine）的一篇隨機對照試驗報告結果顯示，和胃旁路減肥手術相比，十二指腸開關手術術后的不良事件，可能抵消了體重方面的益處。

“胃旁路手術和十二指腸開關手術，是目前最為流行的減肥術式，”Torgeir T.Svik博士及其同事寫道，“設計有對照組的試驗結果顯示，十二指腸開關手術的減肥效果優于胃旁路手術。”

該項試驗設計有對照組的目的，是為了比較胃繞道手術和十二指腸開關手術的減肥效果、心血管疾病風險因素的改善情況、和生活質量的改善情況。該研究有2個學術醫療中心（分別在挪威和瑞典），共有60名受試者，BMI在50～60kg/m2，受試者被隨機分配到胃旁路手術組（n=31）和十二指腸開關手術組（n=29）。研究的主要終點是2年后各組的BMI變化；次要終點包括①人體測量，②血脂、血糖、胰島素、C-反應蛋白和維生素水平的測量，③生活質量改善情況，④不良事件發生情況。

最終完成研究的受試者比例為97%（最后有58名受試者完成了研究）。十二指腸開關手術組的減肥效果優于胃旁路手術組，胃旁路手術組的BMI平均減少了17.3kg/m2（95%CI，15.7～19.0kg/m2），十二指腸開關手術組的BMI平均減少了24.8 kg/m2（95%CI，23.0～26.5kg/m2），2組的BMI平均相差7.44kg/m2（95%CI，5.24～9.64 kg/m2，P<0.001）。和胃旁路手術組（0.24 mmol/L；95% CI，0.03～0.50mmol/L）相比，十二指腸開關手術組的總膽固醇濃度降低幅度更大（1.07mmol/L；95% CI，0.79～1.35mmol/L）。2組的總膽固醇濃度平均相差0.83mmol/L（95%CI，0.48～1.18 mmol/L，P <0.001）。

和胃旁路手術組相比，十二指腸開關手術組的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度、體重、脂肪重量方面的降低幅度較大（各項P值均≤0.010）。兩組在血壓、血糖、胰島素、C-反應蛋白水平方面沒有顯著差異性。

十二指腸開關手術組的維生素A和25-羥基維生素D水平下降，但胃旁路手術組并沒有顯示有顯著下降。術后2年，胃旁路手術組有10名受試者（32%）發生了不良事件，十二指腸開關手術組有18名（62%）發生了不良事件（P=0.021）。營養不良僅見于十二指腸開關手術組。

這項研究的局限性包括，受試者以女性為主，而且比較年輕，研究規模也較小；只進行了2年的后續隨訪。此外，和十二指腸開關手術相比，醫療中心的胃旁路手術相關的臨床經驗更多。

“十二指腸開關手術組的減肥效果更好，體重降低的幅度更大，總膽固醇和LDL-C濃度降低更多，但是有更多的不良事件，”研究人員寫道，“2組在其他心血管風險因素和生活質量改善方面是相似的。”

Edward H. Livingston博士（德克薩斯大學達拉斯西南醫學中心）在隨后的社論中指出，減肥手術后患者終身并發癥發生率非常高，對整體的預期壽命影響也很小。

“為了控制一個棘手的醫療問題，例如降低體重，減肥手術有望立即解決這個問題；例如，減肥手術可用于糖尿病和睡眠呼吸暫停綜合征，”Livingston博士寫道，“在這種情況下，降低體重本身不是治療目標，控制合并癥才是目標。因此，十二指腸開關手術可能是不合適的，因為，雖然它在降低體重方面優于胃旁路手術，但是這個益處最終完全被術后潛在的并發癥所抵消。

研究重點

● 該研究屬于隨機的非盲設計。受試者來自瑞典和挪威，BMI在50～60 kg/m2之間。所有受試者的年齡在20～50歲，無重大的腹部手術史，排除有心血管疾病或依從性差的患者。

● 所有受試者在手術前都進行了為期3周的低熱量飲食計劃，手術后都給予了維生素補充劑。

● 受試者被隨機分配到胃旁路手術組和十二指腸開關手術組。

● 研究的主要終點是BMI的變化，時間段是基線到術后2年。次要終點包括人體測量、代謝變化的測量、生活質量的改善情況、并發癥事件的發生率。

● 共納入了60名受試者，隨機分組，胃旁路手術組有31名；十二指腸開關組有29名。平均年齡為35歲，70%為女性。平均BMI為55kg/m2。雖然納入的受試者比較肥胖，但基線的平均血脂和血壓水平都不是很高。

● 2年后，胃旁路手術組的BMI平均下降17.3 kg/m2，十二指腸開關組的BMI平均下降24.8 kg/m2，2組的平均BMI相差7.44kg/m2（95%CI，5.24～9.64kg/m2）。體重下降比例的平均值，胃旁路手術組為31.2%，十二指腸開關組為44.8%。術后2年BMI≥40 kg/m2的受試者，在十二指腸開關組為0，在胃旁路手術組為26%。

● 術后2年，十二指腸開關組在減少平均腰圍方面優于胃旁路手術組。然而，脂肪含量的降低在2組是相似的。

● 十二指腸開關組在降低總膽固醇和LDL-C水平方面優于胃旁路手術組；2組的平均總膽固醇值相差32.0 mg/dL（95%CI，18.5～45.6 mg/dL），平均LDL-C值相差20.5mg/dL（95%CI，11.2～29.3 mg/dL，P <0.001）。

● 術后2年，在平均血壓、空腹血糖、胰島素水平和C-反應蛋白水平，十二指腸開關組和胃旁路手術組相似。

● 術后2年，和胃旁路手術組相比，十二指腸開關組有較低的維生素A和25-羥基維生素D水平。

● 十二指腸開關組有62%的受試者出現了不良事件，胃旁路手術組有32%的受試者出現了不良事件。

● 在十二指腸開關組，有3名受試者發生了營養不良，2名受試者發生了夜盲癥并需要治療，1名受試者發生了嚴重的鐵缺乏癥并需要輸液治療。

臨床意義

● 在美國，病態肥胖的發生率已超過輕度肥胖和中度肥胖，至少有5%的人口符合減肥手術標準。在接受減肥手術的人群中，術前有三分之一患者的BMI在50 kg/m2以上。

● 目前的隨機試驗結果表明，十二指腸開關手術組在減肥和降脂方面優于胃旁路手術組，在其他心血管風險因素降低方面，2組相似。但是，十二指腸開關手術組的不良事件發生率高于胃旁路手術組。