近視眼準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)知情告知的探索

趙春娟，方 燕，費安裕

（1.臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 臺州 318000；2.臺州醫(yī)院眼科中心，浙江 臨海 317000）

近視眼準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)知情告知的探索

趙春娟1，方 燕2，費安裕2

（1.臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 臺州 318000；2.臺州醫(yī)院眼科中心，浙江 臨海 317000）

調(diào)查了解準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)患者的知情狀況，探索醫(yī)方告知和告知方法對患者術(shù)后康復(fù)滿意度的影響。對接受近視眼準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲（LASIK）手術(shù)的566例（1115眼）近視眼患者進行自設(shè)知情問卷調(diào)查，根據(jù)問卷中存在的問題開展知情告知。本組患者完全知情者1 2例，完全不知情者8例，其余均為部分知情。在問卷過程感覺到接受LASIK的患者對該手術(shù)存在強烈的了解欲望，希望通過醫(yī)患溝通消除疑慮，這主要表現(xiàn)為三方面：第一，對LASIK矯正近視的原理存在較為嚴(yán)重的認識誤區(qū)；第二，大多數(shù)患者對術(shù)前準(zhǔn)備雖較為重視，但知情較少；第三，對術(shù)后可能發(fā)生的問題知之甚少。調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)方恰當(dāng)告知能讓患者基本了解手術(shù)原理，消除存在的誤區(qū)和疑慮。知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則，患者有知情權(quán)，醫(yī)方有告知義務(wù)，做好診療過程各環(huán)節(jié)恰當(dāng)?shù)闹楦嬷翘岣哚t(yī)患雙方滿意度和構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。

知情；告知；近視眼；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）以其安全性、穩(wěn)定性、有效性和可預(yù)測性被越來越多的近視患者所接受，成為矯正屈光不正的常用手術(shù)方法之一。但臨床發(fā)現(xiàn)由于部分患者對LASIK矯治近視的原理、方法和并發(fā)癥缺乏足夠的了解和認識，因此對手術(shù)不能很好的依從，對術(shù)后出現(xiàn)的問題心存不滿，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。為提高患者對手術(shù)的滿意度，本院于2010年1月至2010年9月對施行LASIK的近視患者進行問卷調(diào)查并開展詳細的告知，讓患者充分知情，得到了患者的認可，提高了患者手術(shù)的滿意度。現(xiàn)將有關(guān)資料進行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 接受LASIK治療的患者資料

選擇本院2010年1月至2010年9月行LASIK治療的近視患者566例（1115眼），年齡18～48歲，平均29.57±6.6歲，其中男性 188例（355眼），女性 378例（760眼），術(shù)前屈光度為-1.25～-18.00D，平均-6.75±3.16D，散光-0.25～-5.25D，平均-1.14±0.75D，等量球鏡度數(shù) （近視度數(shù)+散光度數(shù)/2）-1.00～-18.875D，平均-7.20±3.31D。術(shù)前矯正視力≥4.4，近視屈光度穩(wěn)定在一年或以上，無其它眼病以及膠原性疾病、免疫性疾病等相關(guān)全身性疾病。

1.2 LASIK手術(shù)方法和術(shù)后治療

采用法國產(chǎn)Moria M2角膜板層刀和美國Chiron Vision公司Visx S4準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)對患者進行手術(shù)。術(shù)前將患者資料輸入計算機，術(shù)中做直徑為8 mm厚度為110 μm的帶蒂薄角膜瓣，根據(jù)術(shù)前所測角膜厚度及所需切削角膜厚度的量選擇切削區(qū)及修邊區(qū)的大小，切削完畢，角膜瓣復(fù)位，沖洗層間碎屑。手術(shù)日當(dāng)天戴眼罩保護。第二天開始常規(guī)眼局部滴用0.3%泰利必妥、0.1%氟米龍及愛麗滴眼液等，逐漸減量，共1-6個月。分別于術(shù)后1天、1周、1個月、3個月、6個月和12個月進行隨訪檢查。

1.3 問卷調(diào)查

對準(zhǔn)備接受LASIK的近視就診患者在首診時進行自設(shè)的知情問卷調(diào)查。調(diào)查評估表的內(nèi)容包括授受LASIK的原因和對LASIK矯正近視的知情信息。具體內(nèi)容包括：（1）你選擇LASIK矯正近視的主要原因是什么？（2）你了解LASIK矯正近視的基本原理嗎？（3）你認為LASIK術(shù)前術(shù)眼應(yīng)做哪些準(zhǔn)備和檢查？重要性如何？（4）你了解LASIK術(shù)后應(yīng)注意什么問題？你最擔(dān)心術(shù)后可能出現(xiàn)什么問題？每個問題后面列有數(shù)個選項供患者選擇或留有空格進行填寫。

知情程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：完全知情指患者前來就診時全面了解LASIK，不但知道手術(shù)的基本原理，還了解手術(shù)的基本情況和潛在的問題；部分知情指患者對這一手術(shù)有所了解，但存在程度不等的認識缺陷或誤區(qū)；不知情是指患者對此手術(shù)根本沒進行了解，只是聽人說LASIK可以治好近視眼前來求治。

1.4 知情告知的方法

根據(jù)患者存在的誤區(qū)和疑慮，開展語言、影像等恰當(dāng)告知，包括首診時的告知、術(shù)前的告知和術(shù)后的告知。

2 結(jié)果

本組患者中完全知情者12人（均為與眼科關(guān)系密切的醫(yī)護人員），完全不知情者8人，其余均為部分知情者。97.9%患者對以上的調(diào)查問題回答存在欠缺，特別是對LASIK矯正近視的原理存在較為嚴(yán)重的認識上的誤區(qū)，大多數(shù)人認為LASIK是治好近視，而并非是矯正近視。對術(shù)前準(zhǔn)備大多數(shù)患者雖較為重視，認為應(yīng)該進行詳細檢查，但知情較少。大多數(shù)人對術(shù)后可能發(fā)生的問題知情則更少，認為術(shù)后不會出現(xiàn)什么不適，普遍擔(dān)心術(shù)后近視的復(fù)發(fā)（其實是屈光回退問題）。對近視LASIK矯正的原因，除了23.1%患者為了應(yīng)付體檢之外，其余均是為了裸眼視力和視覺質(zhì)量的提高，同時給生活帶來舒適和方便。在問卷的過程中也感覺到?jīng)Q定接受LASIK的患者對這一手術(shù)存在強烈的了解欲望，希望通過醫(yī)患溝通消除自己的疑慮。通過醫(yī)護人員恰當(dāng)?shù)母嬷颊邔κ中g(shù)的選擇更為理性，術(shù)后的滿意度達到99.1%，雖然少部分病人出現(xiàn)術(shù)后干眼、眩光、屈光回退等問題，但沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3 討論

知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，知情同意引入臨床是我國醫(yī)療機構(gòu)的進步，有助于醫(yī)患之間建立一種平等的關(guān)系，有助于最佳醫(yī)療方案的實施，有助于醫(yī)患雙方利益的實現(xiàn)。病人的知情同意權(quán)與醫(yī)護人員的告知義務(wù)在醫(yī)患關(guān)系中是對應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，醫(yī)護人員良好的告知亦體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和個性化權(quán)利的尊重，對減少醫(yī)患糾紛、建立相互信任與理解的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要［1］［2］。因此在臨床上必須充分發(fā)揮醫(yī)護人員的告知義務(wù)，讓患者知情。

3.1 貫穿于診療全過程的告知，是實現(xiàn)患者知情的保障。

LASIK矯正近視的完成是由首診接診、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后復(fù)診等一系列環(huán)節(jié)組成，因此對患者的告知不可能一次性完成，必須貫穿診療的整個過程。

3.1.1 做好首診時的告知工作，讓患者充分知情。

從問卷調(diào)查結(jié)果可知，97%以上的近視患者在準(zhǔn)備接受LASIK時認為LASIK能治好近視，這是一個認識上的誤區(qū)。其實，LASIK只是達到矯正近視之目的，在接診患者時首先要讓患者真正認識LASIK手術(shù)，以防手術(shù)出現(xiàn)意外或并發(fā)癥而產(chǎn)生糾紛，這也是讓患者在接受此手術(shù)時知情的第一步。調(diào)查結(jié)果還顯示，除了23.1%的近視患者完全是為了應(yīng)付體檢時的裸眼視力之外，大多數(shù)患者還是希望獲得良好的視覺質(zhì)量、解決戴眼鏡之不便。然而，LASIK術(shù)后部分病人可能出現(xiàn)干眼不適，需要一段時間才能恢復(fù)，另外還有極少部分病人可能出現(xiàn)眩光、屈光回退、圓錐角膜及其它手術(shù)并發(fā)癥［3］［4］。雖說這些并發(fā)癥出現(xiàn)機率很低，但也必須讓患者有所認識。通過首診的告知，讓患者充分知情，決定是否同意手術(shù)。

3.1.2 做好術(shù)前的告知，讓患者充分了解手術(shù)、配合術(shù)前檢查，提高手術(shù)的依從性。

當(dāng)患者決定手術(shù)后，就進入術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的程序。LASIK術(shù)前需做裸眼和矯正視力、屈光度、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、三面鏡、非接觸式眼壓計、角膜厚度、角膜地形圖（OrbscanⅡz眼前節(jié)分析系統(tǒng)）等一系列檢查。術(shù)前準(zhǔn)確、仔細的檢查是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此必須詳盡地介紹各項檢查的必要性和不適感，教會病人如何進行檢查配合，以減少檢查的誤差。特別是在做角膜厚度、角膜地形圖等檢查時，更需要患者的注視配合。同時告知患者LASIK術(shù)中注視配合的重視性，并教會患者如何進行注視，以提高患者術(shù)中的配合程度。

3.1.3 做好術(shù)后的指導(dǎo)告知，減輕患者術(shù)后擔(dān)憂和不適，減少術(shù)后屈光回退。

剛完成手術(shù)大多數(shù)病人均存在比較重的心理負擔(dān)，告知病人術(shù)后短時間內(nèi)均會出現(xiàn)的問題是十分重要的。LASIK術(shù)后均會出現(xiàn)輕重不等的術(shù)眼疼痛、流淚等不適，一般6—8小時內(nèi)能自行緩解和消失。應(yīng)告知患者如有不適，不能摘除保護眼罩揉擦眼球，以免角膜瓣破壞。次日復(fù)診必須做好常規(guī)眼部檢查，視力、屈光度檢查，同時要告知患者遠離不潔環(huán)境，術(shù)后一周內(nèi)避免污水、煙塵進入眼內(nèi)，禁止眼部化妝，不要使用刺激性強的護膚品，術(shù)后一個月內(nèi)不得游泳，外出最好戴上墨鏡以減少紫外線刺激，注意用眼衛(wèi)生，少接觸視頻（如電視、電腦、手機），以減輕術(shù)后的干眼癥狀。做好藥物使用的告知，特別強調(diào)對激素類滴眼液要按照醫(yī)囑按時更改用藥方法，定時進行復(fù)診并配合各項檢查，減少術(shù)后屈光回退。

3.2 醫(yī)護人員的“知情”是保證對患者有效告知的基本前提［5］，也是讓患者真正知情的保證。

近年來，由于醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，在臨床工作過程中，醫(yī)護人員對有些醫(yī)療信息不能全面正確地了解，因此涉及LASIK的醫(yī)護人員，應(yīng)該了解相應(yīng)的前沿信息，這是告知的前提，否則，對患者的告知難免不科學(xué)、不理性，甚至無意中欺騙和誤導(dǎo)患者，致使患者的知情同意權(quán)很難真正得到保障。

3.2.1 醫(yī)方恰當(dāng)?shù)母嬷腔挤街榈那疤帷?/p>

在患者的診療過程中，要求醫(yī)方向患方提供真實、準(zhǔn)確、充分的相關(guān)疾病信息，絕不能誤導(dǎo)患者。當(dāng)然，這有賴于醫(yī)護人員豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗及高尚的醫(yī)德信念和修養(yǎng)。特別是近視眼在臨床上本可通過配鏡矯正，但患者由于各種原因選擇LASIK矯正，醫(yī)護人員在首診時必須與患者充分溝通，讓患者真正知情后再作出決定。在溝通過程中注意自己的語言技巧，要通俗易懂，把握語言分寸。特別在解釋LASIK原理和術(shù)后并發(fā)癥時，可以結(jié)合手術(shù)圖像和錄像進行講解，避免給患者帶來“一頭霧水”，同時給醫(yī)患關(guān)系埋下隱患。

3.2.2 醫(yī)方能讓患者理解的告知，是患方知情的保障。

醫(yī)方在行使告知義務(wù)時，必須依據(jù)患者的不同情況，如患方的知識水平、理解能力、年齡、自主能力等不同，選擇不同的語言進行溝通，采用口頭和書面相結(jié)合的方式以滿足患者對醫(yī)療信息的需求，實現(xiàn)患者真正的理解知情［6］，而不是簡單的接受醫(yī)方的觀點和意見。這就更要求醫(yī)方具備良好的溝通技巧，善于洞察患者心理，做到“心理換位”來體諒和理解他們，在告知的過程中時刻注意對患者存在的理解上的問題和顧慮給予正確的解釋和指導(dǎo)［7］。

LASIK矯治近視，是一種錦上添花的手術(shù)矯正方法，患者對之抱有很高的期望，一旦出現(xiàn)手術(shù)意外，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。我們在臨床工作過程中，應(yīng)注重對患者進行告知，讓患者充分知情并取得同意后實行手術(shù)，嚴(yán)控手術(shù)適應(yīng)癥，方能取得良好的術(shù)后滿意度。

［1］徐雙燕，蘇維，歐志梅，等．經(jīng)由知情同意認知分析成都市公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀［J］．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36（3）：199-200．

［2］李玉芬，陳愛云，倪惠萍，等．護士的告知義務(wù)與病人的知情同意權(quán)［J］．護理研究，2006，20（2）：352-353．

［3］趙春娟，方燕，費安裕，等．近視眼 LASIK 術(shù)后屈光回退的相關(guān)因素分析［J］．中國實用眼科雜志，2009，27（10）：1184-1186．

［4］Pan Q，Gu Y S，Wang J，et al．Differences between regressive eyes and non-regressive eyes after LASIK for myopa in the time courseof corneal changes assessed with the Orbscan．Ophthalmologica，2004，218(1)：96-101．

［5］潘傳德，盧祖洵．對患者特殊醫(yī)療檢查知情同意權(quán)的倫理思考［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23（2）：35-36．

［6］Berry M G，Unwin J，Ross G L，et a1．A comparison of the views of patients and medical staff in relation to the process of informed consent［J］．Annals of the Royal College of Surgeons of England，2007，89（4）：368-373．

［7］吳麗，朱付凡，陶光實．婦癌患者術(shù)前告知的思考［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2010，31（3）：73-74．

On Myopic Patients’Right to be Informed of LASIK Problems

ZHAO Chun-juan1，F(xiàn)ANG Yan2，F(xiàn)EI An-yu2
（1.School of Medicine,Taizhou University,Taizhou 318000,China；2.Center of Ophthalmology,Taizhou Hospital of Zhejiang Province,Linhai 317000,China）

Objective To determine the informed status of the patients undergoing laser in situ keratomileusis(LASIK)and explore how doctors’informing them affects their recovery after operation.Methods 572 myopic patients(1121 eyes)receiving LASIK were asked to report their results based on questionnaires.Results Among them, 12 patients were completely insiders, 8 fully outsiders, and the rest between them. In answering the questionnaires,they showed strong wishes to know about LASIK,hoping to wipe out their worries by communicating with doctors,which was mainly presented as follows:1)they seriously misunderstood the principle to correct myopia with LASIK;2)they attached much importance to preparation for LASIK but knew little;3)they even knew less about what would occur after operation.The results indicated that misunderstandings and worries could have been eliminated if the doctors had properly informed them of its principle and procedures.Conclusion Principle of informed consent is the fundamental code of ethics to deal with clinical doctor-patient relationship. It is the doctors’duty to guarantee patients' right to know what they should know. To do it well in the process of treatment is an important factor to improve patients’satisfaction with doctors and nurses,and build up good relationship between them.

right to know;duty to inform;myopia;laser in situ keratomileusis

周小莉）

TU745.5

A

1672-3708（2011）06-0053-04

2011-01-31

趙春娟（1 9 6 6- ），女，浙江臺州人，副教授。研究方向：眼科臨床及護理教育。