美國內分泌學會減肥術后管理指南

查爾斯

內分泌學會減肥術后管理臨床實踐指南建議進行多學科護理，該指南已于2010年11月8日發表在《臨床內分泌與代謝》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）期刊上。

“針對減肥術后的成人，我們計劃制定營養內分泌管理指南，當然還包括糖尿病管理，”David Heber （大衛格芬醫學院，加州大學，洛杉磯）及其同事寫道，“重點在術后早期階段，還有就是長期管理，以防止并發癥、體重恢復和肥胖相關的合并癥風險。對于具體癥狀的治療方法只做了簡要概述。”

專家小組的結論是，減肥手術不能保證減肥成功（體重不再增加），事實上，這些患者的體重越來越有恢復的趨勢。尤其是限制性減肥手術（如，laparoscopic banding），而吸收不良手術（如，胃旁路術）在這方面優于前者。減肥術后的所有患者，應積極耐心地接受營養教育和臨床管理，以防止營養不良。

“對于吸收不良術后的患者，潛在的營養不良管理特別重要，并應采用相應策略，以補充“無法耐受”的食物，以減少臨床嚴重營養不良風險，”專家小組寫道，“為了促進減肥術后患者的生活轉變，防止體重恢復和營養不良相關并發癥，所有的患者都應該接受多學科團隊（包括1名有經驗的初級保健醫師，1名內分泌科專家或胃腸疾病專家，并納入了術后營養和生活方式全面管理方案）的護理。未來的研究應解決，減肥術后強化營養和內分泌管理，在減少肥胖相關慢性病的發病率和死亡率的有效性。”

具體建議

減肥術后管理指南的具體建議如下：

● 為了防止體重恢復并采取相應的治療措施，在術后和長期隨訪期間，能夠提供飲食教育和行為矯正的咨詢和輔導的一個技術過硬的外科團隊（最好由國家認證機構認證的）和一個多學科醫療團隊是必須的。

● 術后體重恢復的治療策略，應該是多學科的管理，內容包括①飲食指導、②增加體育活動、③行為方式的改變以及④藥物治療。

● 如果術后體重增加嚴重，臨床醫生應確定減肥手術的解剖學部位是否仍然“完整”（如，胃旁路術后的胃腸瘺，可調節胃束帶術后的束帶滑落）。如果手術程序正確，多學科團隊應考慮進行患者教育、行為矯正、體重恢復治療和/或進行修正手術。

● 術后營養管理應保證每日平均60g～120g蛋白質的攝入量，以保持瘦體重，在減肥期間以及以后長期的生活中也是如此。雖然這個建議針對的是所有的患者，但是對于吸收不良術后患者，還是需要特別關注蛋白質營養不良以及它的作用。

● 為了防止營養不良，長期補充維生素和礦物質策略，應用于所有患者，特別是那些吸收不良術后患者。

● 為了檢測微量營養素和宏量營養素是否不足，減肥術后患者應定期進行臨床和生化檢查。

● 為了進行糖尿病和脂質代謝的管理，醫生和護士應熟知減肥術后患者的以下這些達標數值：①糖化血紅蛋白值≤7%，②空腹血糖值≤110mg/dL，③餐后血糖值≤180mg/dL；還應熟知胰島素的治療方案、無糖/低糖的注射液靜脈滴注。

● 1型糖尿病肥胖患者住院期間，應根據需要進行常規的胰島素治療。

● 國家膽固醇教育計劃指南（ATP III）可用于治療血脂異常的指導意見。如果LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）和甘油三酯水平，減肥術后仍高于預期目標，降脂治療應繼續。

● 吸收不良術后的患者，應補充維生素D和鈣，劑量調整依據檢測（項目包括：維生素D，血鈣，血磷，甲狀旁腺激素，堿性磷酸酶）的數值，每6個月1次；另外，每年1次雙能X-線骨密度儀（DEXA）檢測，直到骨骼健康穩定。

● 經常性痛風發作的患者，考慮到體重下降，減肥術后應進行預防性治療，以減少急性痛風風險。

● 減肥術后的患者，在能夠完全耐受流質飲食的情況下，才能批準出院。特別是對于胃腸吸收不良術后的患者，同一食品需花幾周到幾個月時間進行逐漸加量，以便讓患者適應限制性飲食計劃，減少嘔吐。

● 傾倒綜合征包括：腹部疼痛和抽筋，惡心，腹瀉，頭暈，面部潮紅，心動過速和暈厥。為了減少這些癥狀的發生頻率，應不斷強化新的飲食習慣，鼓勵攝入富含簡單碳水化合物的食物。

● 有神經性低血糖癥狀或其他餐后低血糖癥狀的患者，應進一步評估胰島素介導的潛在低血糖。

結論

“通過手術干預來治療糖尿病和代謝性疾病，還需要進行更多的研究，”專家小組總結道，“這種方法的科學原理是合理的，但是，涉及長期效果的問題仍然存在，胃旁路術后可能發生胰島細胞增殖癥（nesidioblastosis）。這些問題對糖尿病患者總死亡率的影響，在今后的臨床研究中值得給予更多的關注。”

臨床實踐數據

在美國，2009年約有20萬例減肥手術；在促進減肥和降低發病率方面，這些手術顯示了良好的療效。然而，目前的專家建議指出，減肥術后預期降幅達到25%的初始減肥效果，可能會在術后十年恢復。對飲食和生活方式干預的不依從，是體重恢復最重要的原因。

研究數據強調的要點

● 減肥術后體重恢復的預防，需要多學科團隊的努力，應包括一個技術過硬的外科小組，1名初級保健醫生，1名醫療專家，1名營養師。

● 對于術后體重頑固增加的患者，應及時對腸道減肥手術進行可行性調查。但是，如果吸收不良手術（如，胃旁路手術）程序正確，那么修正手術對體重恢復無效。

● 減肥術后，應保證每天平均攝入60g～120g蛋白質，以保持瘦體重。

● 減肥術后患者，應檢測鐵、維生素B12、葉酸、鈣和維生素D水平，每6個月1次，為期2年，然后每年1次。至于維生素A和鋅水平的檢測，可根據患者的情況而定，如，術后有脂肪瀉的患者應選擇檢測。

● 減肥術后的患者，應每天補充鈣（1200mg～2000mg）+ 維生素D和復合維生素。大多數外科醫生還建議，術后6個月內補充維生素B12，雖然復合維生素通常就能夠提供足量的葉酸。

● 糖尿病患者減肥術后，糖尿病和高脂血癥的治療目標，可依據已達成共識的相關指南。

● 胃束帶手術后的減重效應，可減緩或終止2型糖尿病的流行趨勢；而減肥手術諸如胃旁路手術，似乎可以通過術后減重和其他代謝因素來延緩糖尿病的進程。

● 女性減肥術后12～18個月應盡量避免懷孕，曾接受減肥術的妊娠女性，需要特殊的營養監測。

● 體重下降幅度過快的患者，可能增加痛風發作的風險。因此，對于曾有痛風發作既往史的患者，減肥手術前就應開始痛風的預防。

● 減肥手術中胃容量減少帶來的副作用，嘔吐，可能會導致胃食管反流癥。因此，這些術后患者的膳食種類應在幾周～幾個月內保持一致性，以避免這些術后并發癥。

● 患者應不斷接受輔導，以避免可以促進傾倒綜合征的富含碳水化合物的食物和飲料。

● 胃旁路術后存在持續性低血糖的患者，可能促發高胰島素血癥。醫生應該意識到這個潛在的并發癥。