22例糖尿病漏診教訓(xùn)與對(duì)策

李群

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病的患病率呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的并發(fā)癥和合并癥種類多、危害大。由于山區(qū)農(nóng)村醫(yī)學(xué)保健意識(shí)薄弱、基層醫(yī)療水平和醫(yī)療條件較差，導(dǎo)致不少糖尿病患者漏診和誤治。筆者將三年來(lái)被漏診的22例糖尿病的漏診原因和教訓(xùn)作如下介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料

22例病人均以糖尿病的慢性并發(fā)癥或合并癥為主要臨床表現(xiàn)。其中年齡最大者65歲，最小者17歲。男性15例，女性7例。追溯病史，漏診時(shí)間最長(zhǎng)者17年，最短者15天。以腹瀉或夜間大便失禁為主要表現(xiàn)者3例，以皮膚反復(fù)出現(xiàn)癤腫為主要表現(xiàn)者6例，伴有尿路感染者10例，并發(fā)視神經(jīng)萎縮者1例，并發(fā)陽(yáng)痿者2例。

1.2 誤診情況

漏診時(shí)間1月以內(nèi)者2例，1月至1年者5例，1年至5年者11例，5年以上者4例。誤診為慢性胃腸炎者3例，誤診為尿路感染者10例，誤診為慢性視神經(jīng)炎者1例，誤診為痤瘡者4例，誤診為毛囊炎者2例。

1.3 方法

病人共計(jì)22例，均采用1999年世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病的診斷方法[1]：隨機(jī)(一天中任意時(shí)間)血糖≥11.1mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0mmol/L,或者口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖≥11.1mmol/L。而且上述指標(biāo)應(yīng)在另一日重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。所有病例均采用二甲雙胍片和格列齊特片常規(guī)劑量口服治療一個(gè)月后復(fù)查。

2 結(jié)果

全部22例病人癥狀減輕，其中19人血糖值恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 漏診分析

3.1.1 醫(yī)生采集病史資料不全 一方面，只注重病人的主要癥狀，而忽視次要癥狀。通過(guò)追問(wèn)22例病人的病史，有18人均有不同程度的口渴及多尿等癥狀，這些癥狀全都被患者和醫(yī)生忽略了。另一方面，部分醫(yī)生不善于抓住主訴，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生和初學(xué)者錯(cuò)把“主癥”當(dāng)“主訴”，診斷出現(xiàn)偏差就在所難免了。3例腹瀉或夜間大便失禁的患者都有兩年以上的口渴多飲、視力下降和四肢麻木等病史，而門(mén)診病歷上居然沒(méi)有任何相關(guān)記載和分析。

3.1.2 忽視基本的輔助檢查 22例病人大部分是被鄉(xiāng)村醫(yī)生漏診的。總體來(lái)說(shuō)，部分鄉(xiāng)村衛(wèi)生所（室）條件都極其簡(jiǎn)陋，沒(méi)有起碼的輔助檢查設(shè)備與人員，不能開(kāi)展三大常規(guī)及血糖等化驗(yàn)檢查。村醫(yī)是農(nóng)民的最近的保護(hù)神，他們拿什么來(lái)保護(hù)呢？

3.1.3 部分專科醫(yī)生知識(shí)面狹窄 22例病例中10例伴尿路感染者，3例伴腹瀉的病人均被漏診數(shù)月甚至數(shù)年。這些病人長(zhǎng)期接受抗感染治療，部分病人多次使用葡萄糖輸液。1例并發(fā)視神經(jīng)萎縮患者因視力下降曾就診眼科，6例皮膚病病人也有到縣級(jí)醫(yī)院就診的經(jīng)歷，竟無(wú)一例被告知需進(jìn)行糖尿病的相關(guān)檢測(cè)。

3.1.4 過(guò)分依賴中醫(yī)的診療手段 本組病例中絕大部分人都看過(guò)中醫(yī)，特別是2例并發(fā)陽(yáng)痿的患者長(zhǎng)期堅(jiān)持服用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥。

3.2 漏診預(yù)防

一般空腹血糖＞14mmol/L，24h尿糖定量＞10g時(shí)臨床上才有明顯“三多”癥狀[2]。甚至部分年齡超過(guò)60歲的2型糖尿病患者，因腎糖閾增高，血糖＞14mmol/L，而尿糖仍陰性，臨床無(wú)“三多”癥狀[3]。其中20例2型糖尿病，臨床上均無(wú)典型“三多”癥狀，而以其并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)或主要表現(xiàn)。因此，過(guò)分依賴“三多一少”癥狀易導(dǎo)致誤、漏診。具體要做好以下幾點(diǎn)：

3.2.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高診療水平 醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)提供醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)與條件，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。只有不斷提高業(yè)務(wù)能力，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)才能更全面、更準(zhǔn)確，也才能最大限度地減少或杜絕漏診、誤治。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病性尿路感染的發(fā)生率已達(dá)12%～20%，比正常人高10倍[4]。醫(yī)生若能加強(qiáng)學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，這10例伴尿路感染的糖尿病患者就不會(huì)一再被漏診了。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) “治病救人”始終是各級(jí)醫(yī)生的天職，對(duì)待每個(gè)病人都要高度負(fù)責(zé)，不能敷衍了事，更不能為了自己或單位的經(jīng)濟(jì)利益而延誤疾病的診治。如果首診醫(yī)生能稍稍多一點(diǎn)責(zé)任心，能及時(shí)提醒和建議病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的血糖和尿糖測(cè)定，可以說(shuō)除外1例僅糖耐量異常而空腹血糖正常的病人，其余21例都不會(huì)被漏診。

3.2.3 提倡中西結(jié)合 中西醫(yī)診治各有所長(zhǎng)，現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)積極借鑒現(xiàn)代診療技術(shù)，首先明確疾病的診斷，然后發(fā)揮中醫(yī)特色，對(duì)部分病人辨證使用中醫(yī)或中西結(jié)合療法。不能過(guò)分依賴于感性認(rèn)識(shí)，不能拘泥于望聞問(wèn)切，而要吸取循證醫(yī)學(xué)之精要。糖尿病患者中陽(yáng)痿的患病率為23%～75%，但我們的中醫(yī)竟沒(méi)有開(kāi)具血糖、尿糖等化驗(yàn)單來(lái)尋找循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，僅憑病人的敘述就用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法治療那兩例陽(yáng)痿病人。最終溫補(bǔ)太過(guò)、陰傷更重，從而加劇了糖尿病患者口渴多飲諸癥，這樣治療豈非緣木求魚(yú)？

3.2.4 優(yōu)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置 上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加大對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，讓中心村衛(wèi)生所（室）具備起碼的檢驗(yàn)條件，并定期組織高水平的醫(yī)務(wù)人員對(duì)農(nóng)民（特別是老人）實(shí)行“高血壓”、“糖尿病”及“宮頸癌”等常見(jiàn)疾病的篩查，這樣才能最大限度地減少漏診。對(duì)空腹血糖偏高者實(shí)行糖耐量檢查，可以提高糖尿病的早期診斷率。國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)過(guò)對(duì)我國(guó)老年人群研究后認(rèn)為，在老年人體檢中安排糖尿病的早期篩查十分重要，對(duì)于空腹血糖在5.5～7.0mmol/L之間者，必須進(jìn)行糖耐量檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病[5]。

總之，面對(duì)首發(fā)癥狀不典型的糖尿病患者不斷增多的形勢(shì)，我們應(yīng)更合理地配置醫(yī)療資源，采取更多的向基層傾斜的醫(yī)療政策，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高醫(yī)療水平、不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，才能更合理地使用中西結(jié)合之法診治包括糖尿病在內(nèi)的所有疾病，才能更全面地保障人民身體健康。

1. 王戰(zhàn)建,蘇杰英.以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)建立科學(xué)的糖尿病篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床薈萃,2006,21(10)：760

2. 池芝盛.糖尿病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：161-162

3. 林健才，陳泰祺.無(wú)典型癥狀的糖尿病28例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué)，1996，27：307-308

4. 張義昌.糖尿病診治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:138

5. 徐向進(jìn),潘長(zhǎng)玉,田慧,等.WHO及美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)在老年人群中應(yīng)用的分析和評(píng)估[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18(5):357-361