內窺鏡下手術治療鼻中隔偏曲相關性鼻源性頭痛的療效觀察

李來坤 王學斌

耳鼻咽喉科臨床工作中，有很大一部分頭痛為主述的患者，大多數首診于神經內科，藥物治療，癥狀反復發作，頭部影像系統檢查未見明顯異常而轉診于耳鼻咽喉科，經鼻鏡及CT等影像檢查，明確鼻部病變，針對性治療而痊愈。其中與鼻中隔偏曲相關的鼻源性頭痛容易漏診。我科2003年1月至2010年12月共收治847例鼻中隔偏曲相關性鼻源性頭痛，經手術治療，效果理想，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 我科2003年1月至2010年12月共收治鼻中隔偏曲相關性鼻源性頭痛手術病例847例，男543例，女304例;年齡17～59歲，平均36歲。病程3月至22年，平均2.7年。鼻中隔偏曲類型：“C”型偏曲324例，“S”型偏曲247例，“棘”或“嵴”狀偏曲276例。2003年1月至2008年12月采用常規鼻中隔手術及鼻甲部分切除術治療(常規手術組)共475例，男295例，女180例，其中單純鼻中隔偏曲72例，男47例，女25例;鼻中隔偏曲并鼻甲病變97例，男58例，女39例;鼻中隔偏曲并鼻竇黏膜病變306例，男213例，女93例。2009年1月以后病例采用內窺鏡下手術(內窺鏡手術組)共372例，男248例，女124例;其中單純鼻中隔偏曲58例，男42例，女16例;鼻中隔偏曲并鼻甲病變78例，男45例，女33例;鼻中隔偏曲并鼻竇黏膜病變236例，男161例，女75例。

1.1.2 病例納入標準 以頭痛為主訴的病例伴或不伴鼻部癥狀者，常規鼻腔麻黃素及地卡因收縮麻醉后檢查，收縮鼻腔黏膜后頭痛不同程度改善，發現鼻中隔不同部位及不同形狀偏曲者給以常規鼻部CT檢查(冠狀位+軸位)，明確鼻中隔偏曲為主，伴或不伴鼻甲及鼻竇黏膜病變(伴鼻甲各種形態異常及息肉樣病變的病例納入本組，鼻竇病變僅限于局限性鼻竇黏膜增厚及黏膜囊腫的病例納如本組)，鼻竇有明顯炎癥者排除于本研究范圍。

1.2 治療方法 常規手術組：常規局部麻醉后鼻中隔左側皮膚與黏膜交界處L或C形切口，分離黏骨膜，第一切口后作鼻中隔軟骨切口，分離對側黏軟骨膜，切除部分軟骨后咬除偏曲中隔骨質后整復，恢復黏骨膜瓣，切口縫合或不縫合。鼻甲形態異常或息肉樣病變者給予鼻甲部分切除后外移固定。

鼻內窺鏡手術組：常規局部麻醉后鼻竇內窺鏡下鼻中隔左側皮膚與黏膜交界處L或C形切口，分離黏骨膜，不做常規鼻中隔軟骨切口，根據鼻中隔偏曲形狀，采用個性化手術方案，改為于偏曲軟骨前切開軟骨，分離對側黏軟骨膜，分離鼻中隔軟骨與骨質交界，松解鼻中隔張力后，根據鼻中隔偏曲不同，選擇性咬除偏曲骨質和軟骨后整復，恢復黏骨膜瓣，切口縫合或不縫合。鼻甲形態異常或息肉樣病變者給予鼻甲部分切除或者鼻甲成形術后外移固定。

1.3 療效評判標準 所有病例隨訪6個月以上。治愈：頭痛癥狀消失，隨訪6個月無復發;有效：隨訪6個月自覺頭痛程度及發作頻次明顯改善;無效：隨訪6個月頭痛癥狀與術前基本無變化或者復發如術前。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件分析，對兩組間療效及并發癥比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 常規手術組：治愈342例(72.0%)，有效83例(17.5%)，無效50例(10.5%)。

內窺鏡手術組：治愈301例(80.9%)，有效58例(15.6%)，無效13例(3.5%)。

兩組療效經 χ2檢驗，療效差異有統計學意義(χ2=17.008，P ＜0.01)。

2.2 手術并發癥 常規手術組：鼻中隔穿孔3例(0.63%)，出血及血腫12例(2.53%)，鼻腔粘連：32例(6.74%)。內窺鏡手術組：鼻中隔穿孔 0例(0%)，出血及血腫 4例(1.08%)，鼻腔粘連：17 例(4.57%)。

兩組并發癥的發生經χ2檢驗，差異無統計學意義(χ2=1.194，P ＞0.05)。

3 討論

鼻源性頭痛臨床上并不少見，病因復雜，易誤診，部分鼻部癥狀不明顯者常常首診于神經內科。2004年國際頭痛協會(HIS)［1］將鼻源性頭痛分為2種：包括鼻-鼻竇炎所致頭痛(鼻竇性頭痛)和黏膜接觸點性頭痛，前者是指由鼻腔及鼻竇的炎癥所引起的頭部和面部疼痛，后者是指鼻中隔和鼻甲之間存在黏膜接觸點而導致頭痛，兩者不易區分，可同時存在。黏膜接觸點性頭痛病因包括鼻中隔偏曲、鼻中隔棘及嵴突、鼻甲肥大、鼻甲反張、鼻中隔及鼻甲異常氣化、鼻甲息肉樣變等，其中，鼻中隔偏曲最為常見。我科所選病例均存在鼻中隔不同形狀偏曲，伴或不伴鼻甲及鼻竇黏膜病變。鼻鏡及CT檢查明確有與鼻中隔偏曲相關的接觸點，排外鼻腔及鼻竇明顯活動性炎癥及腫物。頭痛的機制是鼻腔黏膜接觸，刺激三叉神經末梢引起反射性頭痛。理論上手術去除黏膜接觸點后可治愈。鼻中隔偏曲相關的鼻源性頭痛，鼻中隔手術矯正后癥狀可緩解，我科手術病例證實有效。

鼻中隔偏曲人群中發病率極高，在16% ～79%［2］。鼻中隔偏曲手術方式多樣，傳統的鼻中隔黏膜下切除術被廣泛應用。近年來，隨著鼻內窺鏡廣泛應用及普及，基層醫院亦廣泛開展鼻內鏡下鼻中隔手術，且手術方式多樣，有傳統的鼻中隔黏膜下切除術、鼻內窺鏡下鼻中隔成形術、局限性鼻中隔矯正術及最近提出的三線減張法［2］鼻中隔矯正術等。我們針對不同的鼻中隔偏曲方式采用不同的術式。我科在未引進鼻內窺鏡手術系統前采用傳統的鼻中隔手術治療與鼻中隔偏曲有關的鼻源性頭痛，手術效果沒有鼻內窺鏡下鼻中隔手術理想(P＜0.01)，就其原因：鼻內窺鏡的廣泛應用，使鼻源性頭痛的病因診斷更確切，避免了不必要的手術;內窺鏡在手術中的應用，使原傳統手術不能窺見的鼻中隔高位及后部偏曲徹底得到矯正;與鼻中隔偏曲同時存在的鼻甲解剖異常及代償性鼻甲肥大等問題得到同期處理。

鼻中隔手術各級醫院均有開展，手術效果因人而異，手術并發癥的發生亦因手術方式及術者的不同而不相同。有鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷變形等嚴重并發癥，還有術后出血、鼻中隔血腫、膿腫及鼻腔粘連等常見并發癥。我科早期開展的鼻中隔手術為額鏡照明下的傳統鼻中隔黏膜下切除術，發生鼻中隔穿孔3例，都為初學者手術中過多切除四方軟骨，雙側黏膜菲薄，分離時發生對穿所導致，后期病例手術時給予保留軟骨或回植，未再發生穿孔。引進鼻內窺鏡手術系統后手術病例與之前的傳統手術病例并發癥的發生差異無統計學意義(P＞0.05)，無鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷變形等嚴重并發癥發生。

［1］Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders：2nd editon.Cephalalgia，2004，24(Suppl I)：9-160．

［2］韓德民，王彤，臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正術.中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2009，24(2)：103-105．