手指末節嚴重創傷治療41例

陳慶躍 陳光進

在日常工作及生活中手的損傷非常多見，約占急診創傷病例中的20%～30%，尤其是手指末了較為常見，又因創傷遠端組織短小，血管吻合治療效果差或不可能吻合。我院自2004年4月至2010年9年間采用保指(殘端)治療41例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在41例患者中，男25例，女16例;年齡1.5～71歲，平均39歲，受傷原因：擠壓傷16例，切割傷11例，絞窄傷6例，爆炸傷3例，撕脫傷3例，人咬傷2例。受傷部位及損傷程度：拇指指端缺如7例(含末節壓碎的)，小指端缺如5例，中指末端缺如11例(含壓碎或軟組織缺失的)小指末節缺如4例;拇指合并示指缺如3例，示指并中指末節缺如7例，中指并環指端缺如4例，伴指末節指骨骨折21例(共27例)，末節指端缺如伴多發指損傷9例，伴其他損傷3例。

1.2 治療方法 ①早期徹底清創，患者均在傷后8 h內進行清創，約70%以上在1 h內進行;多數未進行麻醉或在局麻下清創，個別多指可在臂叢下進行;傷口及斷端周圍輕柔順方向按層次徹底沖洗，雙氧水沖洗，生理鹽水沖洗，傷口周圍碘伏消毒。②盡量保留皮膚軟組織、骨骼和手指長度。清創時盡量保留尚有一點點生命力的組織，對斷面僅存留少許皮膚及近似完全斷離創面殘存的少許組織也應保留。對挫傷的皮緣也不應剪除，對暴露的骨折面的污物較難清除時可擦拭或鉗刮除污物。切忌剪除指骨。對傷指較多組織挫傷，撕脫傷及指端損傷后遠端缺如無法修復的指骨外露，也切忌咬除指骨縫合封閉創面，可清創后創面不縫合，外涂濕潤燒傷膏。在骨折及脫位外固定困難時，可用克氏針插入固定指端或壓舌板(竹或木制)外固定。如遇組織面積大或又松散，要對創面進行整形，用細絲線松松縫合，忌嚴密縫合，影響血液循環，然后創面外涂濕潤燒傷膏，忌包扎過緊。③換藥。術后24～48 h內密切觀察指端血液循環，如指端皮膚顏色變灰暗，應查找影響血流循環的原因，即時作出對應處理。每24 h局部換藥一次，藥膏應涂的相應厚點。中后期換藥時，創面新鮮可繼用上述方法換藥包扎，創面如有較多分泌物或創緣有痂皮時，去除分泌物或痂皮，雙氧水沖洗消毒后用生理鹽水沖干凈，再用干棉輕輕擦凈鹽水外涂濕潤燒傷膏包扎。如在夏季或多指傷，可采用創面暴露方法涂藥治療。④患指2 d后(創面滲血不明顯)每天用紅外線照射等理療，以進一步改善微循環。⑤全身治療。口服安絡血片或云南白藥二天(創面滲血基本停止即停藥)，傷后24 h內破傷風抗毒素1500 U肌內注射治療。抗生素沿用青霉素，青霉素過敏者用林可雷素。創面有感染跡象時則用二聯抗生素等。

2 結果

本組病例應用此方案，多數進展順利，患處多數無明顯感染，僅2例輕度感染而經進一步清創并加強抗感染后好轉而致逐步康復。本組病例需直接整形縫合21例。共25指均成活，其余20例共39指缺如的殘端經清創上藥后逐漸康復治愈，痊愈后患指縮短不明顯，愈合后無明顯功能障礙，占60%以上患指指甲再生。

3 討論

手指末節創傷指端斷離缺如或嚴重挫裂或挫碎傷較常見，通常治療方法是徹底清創，剪除壞死及挫碎組織，咬除末節指骨后將末節直接縫合創面，此法可不同程度地縮短患指而引起功能障礙，給患者造成活動或外面表殘缺等。而筆者在本組病例采用文中方法治療不僅患指縮短不嚴重及功能受限少，而且多數沒有短縮沒有功能障礙，該法還可完全清除創傷后的劇烈疼痛及用傳統包扎換藥時揭除敷料引起的疼痛。此方法非常適合患者要求保留原長度而又沒有再植條件的情況，而且患者痛苦少費用少。

筆者在清創時盡量保留局部尚未完全失活的“間生態”組織，在術后創造使其存活或復活的條件。對于傷指遠端缺失創面，創面可用該方法清創后，外涂濕潤傷膏觀察治療。方中的濕潤燒傷膏配以全身抗生素的使用可以收到良好的抗感染抗炎作用，促進局部循環。消除血腫水腫等。以利組織細胞再生修復。而創面經過早期創傷病理反應期后(即傷后2～3 d)創口及周圍組織經過充血，淤血，栓塞及滲出等一系列病理改變后，壞死的界限逐漸清楚，這時要進一步清創，使創面保持新鮮以更快生長，殘端外涂濕潤燒傷膏，另外二天后紅外線等治療可促進血液循環促進細胞加快再生等。

成功關鍵，徹底清創不留死角，盡量保留尚未完全失活組織，縫合時不易過密過緊，創緣盡量有較松但又不移位，操作中盡量不鉗夾殘指皮膚及皮下組織等，以及配合理療治療。

［1］吳階平，襲法祖，黃家駟．外科學．第6版．北京人民衛生出版社，2002：1937-1943．

［2］王澍寰．手外科學．北京：人民衛生出版社，1996：200-206．