老年人急性腎衰竭34例診治分析

石祿勇

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種病因引起的，臨床表現為腎功能在數天或數周內迅速惡化，體內代謝產物潴留，腎小球濾過率下降以及由此引起的水、電解質及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。老年人發生急性腎衰竭其病情往往有其復雜的一面。我們對2005年1月至2011年1月我院收治的老年人急性腎衰竭34例進行回顧總結，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例老年人急性腎衰竭，男21例，女13例。年齡60～92歲，平均71.2歲。引起急性腎衰竭的病因：嘔吐腹瀉致失水失液2例，上消化道大出血2例，主動脈夾層及腎動脈栓塞致腎動脈閉塞各1例，肺栓塞1例，腦出血2例，急性胰腺炎1例，冠心病左心衰竭3例，創傷和手術后2例，重癥感染2例，藥物或毒物中毒3例，腎病綜合征3例，腫瘤化療1例，造影劑腎病1例，前列腺增生5例，輸尿管梗阻(結石梗阻或腫瘤管外壓迫)4例。

1.2 診斷 所有病例經血液生化、血常規、超聲或CT等檢查，符合急性腎衰竭的診斷標準［1-2］。

1.3 主要臨床表現 無尿12例(35.29%)，少尿18例(52.94%)，可見不同程度的食欲不振、惡心、嘔吐，水腫，高血壓或低血壓休克，高容量性心衰引致胸悶、氣短，血肌酐及尿素氮急劇升高，高鉀血癥，高鈉或低鈉血癥，代謝性酸中毒，出血傾向或貧血等，重者出現昏迷及嚴重的心律失常，其中有8例(23.53%)患者合并多器官功能衰竭，1例(2.94%)發生DIC。還包括各種原發病或合并疾病的表現，如嘔血、黑便，胸腹痛，創傷、骨折，尿潴留、腎積水，腹部腫塊等。

1.4 多數病例在診斷腎衰竭以前合并有一種或多種其他疾病其中合并冠心病8例(23.53%)，高血壓17例(50%)，糖尿病15例(44.12%)，腦卒中7例(20.59%)，肺心病2例(5.88%)，消化性潰瘍 3例(8.82%)，惡性腫瘤 2例(5.88%)。

2 治療與轉歸

2.1 急性腎衰竭診斷明確后，施予治療原發病，如糾治心衰，解除腎后梗阻，補液，糾正血容量不足，防治感染等，同時施予利尿，高能物質補充，防治水、電解質及酸堿平衡紊亂，重癥監護，呼吸機輔助通氣，對癥等。對少尿或無尿致嚴重鈉水潴留、水腫，嚴重的代謝性酸中毒，高鉀血癥，高容量性心力衰竭者進行血液透析治療［3］。

2.2 經治療，腎功能完全恢復9例(26.47%)，部分緩解6例(17.65%)，不緩解轉入維持性血液透析4例(11.76%)，死亡15例(44.12%)。

2.3 死亡原因及影響因素包括：感染、多臟器功能衰竭、DIC等，合并癥多或衰竭的臟器數目多。本組中(8)例患者同時合并冠心病、高血壓、糖尿病，死亡(5)例(62.5%)，發生三個臟器衰竭者(6)例，均死亡(100%)。

3 討論

急性腎衰竭是臨床常見急重癥，可以發生于臨床多個領域，盡管隨著醫療技術的進步，急性腎衰竭的治療有明顯改觀，但并未顯著降低病死率。我國正逐步進入老齡化社會，老年人伴急性腎衰竭的發病率也日益增高。解放軍總醫院臨床資料表明，老年人急性腎衰竭以腎前性急性腎衰竭為主，約占64.3%，最常見原因為各種感染、心力衰竭等引起的有效血容量不足和脫水引起低血容量;其次是應用腎毒性藥物及外科手術相關急性腎衰竭［4］。

隨著年齡的增加，腎臟結構和功能均發生明顯的變化。老年人腎臟萎縮，腎臟質量明顯減輕，腎臟血流量下降，尿液濃縮稀釋能力降低，腎臟血管發生硬化，自身血管調節能力明顯減低，血管活性物質分泌減少，而動脈硬化，高血壓，高血脂，高血糖也可以誘發并加重腎小球硬化及腎間質纖維化的發生發展。腎臟儲備能力明顯下降，故老年人對各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發生ARF［5］。

老年人年老體弱，身體抵抗力差。老年腎對感染、免疫反應、藥物或毒物作用以及其他臟器衰竭所帶來的影響均缺乏調節能力，易致腎臟損傷，恢復過程也相對遲緩。

老年患者急性腎衰竭的病因通常不是單一的。老年人易患多種全身性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等，而腎臟常常是這些疾病攻擊的靶器官，針對上述疾病的各種藥物治療、介入、手術、造影劑使用等也會誘發腎臟損害，因而老年人腎臟對疾病有較高的易感性。例如因心臟手術等原因引致急性腎衰竭也早有報告［6-7］。

老年人急性腎衰竭患者常可出現嚴重的電解質紊亂和酸堿失衡，少尿或無尿通常會給老年患者心肺功能的維持和臨床用藥帶來極大的困難。

現在血液透析技術在廣大基層醫院也能成熟開展，有透析指征者建議早期施予血液透析治療。但老年人常常出現心血管血流動力學不穩定等狀況，透析中常出現血壓急劇變化、出血、失衡綜合征等并發癥，有作者認為對于老年人急性腎衰竭危重患者，安全有效的治療方法是連續性腎臟替代治療。

影響預后的因素包括：年齡因素，原發病多樣且復雜，心血管或肺部并發癥，嚴重的電解質紊亂和敗血癥等。腎功能常恢復緩慢或不能完全恢復。老年人急性腎衰竭常誘發多器官衰竭。伴發有1個以上器官衰竭者預后不良［4］。

老年人急性腎衰竭預后差，死亡率高達50% ～70%，本組病例死亡率為44.12%，較文獻報告低，主要與①本組腎衰竭中由腎后性梗阻誘發所占比例高有關，多數腎后性急性腎衰竭經病因去除解除梗阻后腎功能迅速恢復正常，即使不恢復亦轉為慢性腎功能不全，少有并發癥。②本組病例均早期選擇血液透析治療，對穩定電解質及心血管功能起到良好作用。

老年人急性腎衰竭的預后惡劣提示對其預防的重要性。預防在很大程度上主要依賴于臨床醫師對急性腎衰竭的認識，預防的關鍵是積極發現患者可能存在的危險因素，以及在臨床診療過程中結合老年人的自身特點，減少醫源性因素對腎臟的損害，保護腎臟功能。急性腎衰竭若有發生，應做到及時診斷，早期合理治療。

［1］諶貽璞．急性腎衰竭的診斷思路及方法．王海燕．腎衰竭．上海：上海科學技術出版社，2003：13-27．

［2］王海燕．腎臟病學．第3版．北京：人民衛生出版社，2008：825-934．

［3］王質剛．血液凈化學．第2版．北京：北京科學技術出版社，2005：857-990．

［4］趙佳慧，程慶礫，張曉英，等．老年住院患者急性腎衰竭的臨床分析．中華老年多器官疾病雜志，2007，6(4)：253-256．

［5］程慶礫．老年人腎臟解剖生理學特點與腎臟疾病．中華老年醫學雜志，2006，25(1)：74-76．

［6］李如恒，楊周灼，楊小慧，等．心臟術后低排綜合征致急性腎功能衰竭的腹膜透析治療．中華腎臟病雜志，1999，15：314-316．

［7］于建華，李守先，盧靜，等．體外循環術后急性腎功能衰竭．中華腎臟病雜志，1997，16：166．