后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管結石76例臨床觀察

張建春

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科應用的不斷成熟和適應證的擴大，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術這種新的微創手術方法近幾年來也越來越多地應用于臨床［1］。就我院開展后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管結石進行總結匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009年1月至2011年3月采取后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管結石患者76例。其中男51例，女25例;年齡31～72歲，平均43.6歲。輸尿管結石病史3～8個月;所有病例均經靜脈腹部平片、腎盂造影、彩超、逆行腎孟造影或CT證實有結石存在，伴同側輸尿管不同程度的擴張及腎盂積水。左側輸尿管結石42例，右側輸尿管結石24例，結石直徑8.5～24.3 mm。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者側臥位，腰部墊枕。自第12肋尖部向前下方作1.5～2.0 cm切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層至腹橫筋膜。切開腹橫筋膜、Gerota筋膜，于腰大肌表面和腎周脂肪囊外剝離Gerota筋膜后層，使之形成一個較寬敞的剝離腔。將示指伸人此間隙內，在其引導下，分別在12肋下與腋前，腋后線交會處切口穿入1.0 cm的Trocar和0.5 cm的Trocar，最后在腋中線切口內置入1.0 cm的Trocar，兩側以7號絲線盡可能分層縫合好切口，以避免漏氣，建立CO2氣腹，壓力為1.33～2.00 KPa。以腎下極為標志，在腰大肌前方找到輸尿管并游離，逐漸分離出輸尿管［2］，在結石的上方，用Babcock鉗夾住輸尿管壁以防結石移動，用電鉤縱行切開結石上方輸尿管全層，鉗出結石，伴有息肉者可將息肉一并切除，從切口處置入雙“J”管。5/0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，放置負壓引流管，退出操作器械后縫合切口。

2 結果

76例輸尿管結石患者均順利完成手術，術中未出現腎臟、血管等臟器損傷，無中途改開腹手術，術中出血約12～65 ml，平均25 ml;手術時間45～88 min，平均手術時間52 min;住院時間4～8 d，平均住院時間5.6 d;術后2～3 d即拔除創口引流管。雙“J”管于術后4～6周經膀胱鏡拔除。術后隨訪2～37個月，檢查顯示無輸尿管狹窄，腎積水。

3 討論

泌尿系結石是一種常見和多發病，而輸尿管結石占33%～54%，結石直徑在8 mm以下者多可自行排出，直徑在8 mm以上者則多數不能自行排石，特別一些較大的，較硬的以及局部長時間停留致使黏膜產生繼發性病理改變，如炎性息肉形成，肉芽包裹的結石排出較為困難。腎盂、輸尿管結石的現代治療方法多種多樣，體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術等微創治療方法在國內也已廣泛開展，在發達國家輸尿管結石開放手術僅占0.2% ～11.0%［3］，但上述方法都有一定的局限性。隨著腔鏡技術的完善，越來越多的微創技術應用與臨床。

1992年起，通過建立腹膜后人工間隙的方法，使腹腔鏡手術能在常規的手術徑路下進行，它不需切開后腹膜，不受腹腔內臟器干擾，暴露簡便，受限制少，能最大限度避免腹腔內并發癥［4］。腹膜后腹腔鏡因其解剖層次清楚、對腹腔內臟器干擾較少更成為手術入路的首選。輸尿管上段結石被認為是后腹腔鏡輸尿管取石術的良好適應證。可以達到開放手術的目的，特別適合于結石長期滯留引起梗阻和局部水腫且行輸尿管鏡或ESWL治療失敗的患者。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術中快速準確找到結石段輸尿管是加快手術進程、減少術中出血和并發癥的重要保證［5］。術前KUB平片可大致確定結石所在區域，在Gerota筋膜內找到腎下極，在此水平腰大肌前尋找輸尿管，用吸引管從后向前縱行分離脂肪組織，比較容易找到輸尿管。結石嵌頓處的輸尿管一般呈梭形膨大，與局部周圍組織常有黏連，其上方輸尿管擴張，觸之有硬物感，有助于分辨。注意上述操作時不要直接分離結石部位，更不要先分離結石梗阻以下部位，輸尿管分離過程中動作應輕柔，以免將結石推入腎臟。在術中一旦找到擴張的輸尿管后即以Bahoock鉗固定輸尿管，可有效防止結石上移。

輸尿管的切開應位于結石上半部，近段擴張的輸尿管切開，有利于結石的取出、雙J管的置入及輸尿管的縫合［6］。對于雙側上尿路結石，一側側臥位下后腹腔鏡下切開取石后，再行另一側側臥位下后腹腔鏡下切開取石。這樣做的好處是避免了經腹腔操作，避免了尿液污染腹腔，有利于術后恢復。

總之，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術避免了開放手術的創傷，具有創傷小、恢復快、出血少、痛苦小、安全有效優點，并可同時處理腎臟其他并發癥和疾病。

［1］高新．微創泌尿外科手術與圖譜.廣東科技出版社，2007：352-355．

［2］祖雄兵．后腹腔鏡技術治療輸尿管結石的臨床價值.中華泌尿外科雜志，2005，26(2)：104-106．

［3］馬璐林．腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床應用(附12例報告).臨床泌尿外科雜志，2005，20(4)：216-217．

［4］張大宏．腹腔鏡下快速輸尿管切開取石術技巧.中華泌尿外科雜志，2004，25(5)：308-310．

［5］張脹旭.后腹腔鏡腎癌根治術的技術改進及臨床效果(附30例報告). 臨床泌尿外科雜志，2002，17(8)：402．

［6］謝艷會.后腹腔鏡輸尿管切開取石術15例報告.中國內鏡雜志，2002，8(9)：68-69．