抗凝和抗血小板藥物致消化道出血的臨床特點及影響因素分析

李云玲

抗凝及抗血小板藥物廣泛用于預防及治療心血管疾病，尤其是在急性冠脈綜合征治療(ACS)及行經皮冠狀動脈介入術(PCI)中的應用更多，逐漸成為臨床上用于抗血栓、栓塞治療的基石［1-2］。其中，雙聯抗血小板阿司匹林與氯吡格雷是主要的藥物治療，療效要優于單一使用抗血小板藥物［3］。但在治療過程中或治療后極易引發胃腸黏膜損傷，導致糜爛、潰瘍甚至出血，并出現血紅蛋白下降，胃黏膜萎縮等癥狀，且極易感染幽門螺桿菌。而消化道出血則是作為預測ACS6個月內死亡的獨立因素［4］。回顧分析我院自2008年2月至2011年3月收治的62例急性冠脈綜合征(ACS)老年患者資料，觀察其接受治療后上消化道大出血情況并分析原因及影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年2月至2011年3月以來共收治急性冠脈綜合征(ACS)老年患者62例，其中男39例，女23例，年齡60～82歲，平均年齡67.38歲。隨機分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組服用阿司匹林100 mg/d，1次/d;硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，1次/d;觀察組在對照組的基礎上加用質子泵抑制劑(PPI)。治療過程中密切注意不良反應的發生并及時采取補救措施。隨訪6個月，觀察兩組患者上消化道出血情況的發生，并分析原因及影響因素。

1.3 檢測標準［5］依據TIMI出血標準分為：主要出血：顱內出血或臨床可見出血伴血紅蛋白水平下降＞50 g/L;小出血：臨床可見出血伴血紅蛋白水平下降30～50 g/L;輕微出血：臨床可見出血伴血紅蛋白水平下降＜30 g/L。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療后隨訪6個月，對照組出現上消化道出血患者共8例，占25.81%，其中主要出血3例，小出血3例，輕微出血2例;觀察組出現2例，占6.45%，其中主要出血1例，輕微出血1例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

阿司匹林是一種非甾體抗炎藥(NSAIDs)，其經過大量醫學臨床試驗及循證醫學證據，證明的具有極高的性價比的抗血小板藥物［6］。阿司匹林是環氧化酶的抑制劑，能不可逆抑制血小板內環氧化酶-1(COX-1)，阻止形成血栓素 A2(TXA2)，以抑制由該途徑引發的血小板聚集。目前國內外已有不少臨床試驗證明，阿司匹林具有顯著改善提高ACS患者預后。其作為非甾體抗炎藥，定會存在導致消化道出血的潛在危險，可通過阻止胃黏膜前列腺素的合成，從而使胃黏膜受到侵蝕而糜爛。由于阿司匹林的用藥人群基數較大，用藥時間通常較長，且患者發生消化道出血情況前往往無任何明顯癥狀預示，因此無法及時診斷與治療。

氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑的一種，可通過抑制ADP誘發的血小板聚集進而起到抗血小板作用。許多臨床試驗也顯示，氯吡格雷能顯著降低心血管事件的發生。在氯吡格雷與阿司匹林預防缺血事件比較(CAPRIS)的研究中可發現，氯吡格雷(75 mg/d)可明顯比阿司匹林(325 mg/d)進一步降低高危患者存在的缺血性卒中、心肌梗死及血管性猝死的復合風險。且氯吡格雷與阿司匹林相比，其損傷消化道的機制不同，阿司匹林是直接損害消化道黏膜，而氯吡格雷則主要是延遲潰瘍愈合。某些使用阿司匹林導致消化道出血的患者，在消化性潰瘍愈合后換用氯吡格雷則可能不再出血;但若在潰瘍未愈合前即換用氯吡格雷則可能導致潰瘍的不愈。有研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林的消化道出血風險并無顯著性差異，而兩者合用卻能提高消化道出血的風險，增加胃腸道出血。而抗血小板藥物與PPI合用能降低ACS患者大出血的發生率，PPI能通過不可逆結合胃黏膜壁細胞表面活化的氫離子泵，阻斷生成胃酸的通路而起到抑酸的作用。

消化道出血患者多出現胃潰瘍及血紅蛋白下降，胃黏膜萎縮等癥狀，且易感染幽門螺桿菌。目前臨床上一般認為導致上消化道出血的最危險因素是阿司匹林的用量過大，但過往有上消化道出血病史、心力衰竭、慢性腎功能不全及糖尿病史的患者極易發生上消化道出血，尤其是患有幽門螺桿菌的患者發生上消化道出血的風險更高。老年患者較中青年患者更易發生消化道出血。

4 小結

老年人使用阿司匹林、氯吡格雷時，應注意有效控制原發病(如心衰、糖尿病等)的發生。同時使用ppl，胃黏膜保護劑等，可以最大限度減少消化道出血。

［1］王海斌，鄒陽春，郭敏.PCI術后雙聯抗血小板治療致上消化道出血的預防與治療.中國心血管病研究，2010，8(1)：72-75.

［2］陳章強，洪浪，王洪，等.雷尼替丁對冠心病患者介入術后雙重抗血小板治療所致消化道出血和血栓事件的影響.中國全科醫學，2010，13(11)：3638，3639-3641.

［3］周桂坤，郭敏，鄒陽春.雙聯抗血小板治療并高危消化道出血的臨床用藥.中國心血管病研究，2010，8(2)：154-156.

［4］陳石，陳玉成.急性冠脈綜合征合并消化道出血.西部醫學，2010，22(1)：151-154.

［5］李彥華，孫俊芳，許強，等.老年雙聯抗血小板治療患者上消化道出血的危險因素分析.中國醫師進修雜志，2011，34(10)：34-36.

［6］陳飛，姜慧卿.抗血小板藥物與上消化道出血.中國臨床醫生，2010，38(3)：24-26.