宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機能不全臨床分析

康艷儒

吉林省延邊朝鮮族自治州婦幼保健院婦科，吉林延吉 133000

宮頸機能不全也稱宮頸內(nèi)口松弛癥，是導致復發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因之一。 目前臨床治療辦法是宮頸縫扎術(shù)，其目的是為了增加宮頸的承受力，避免宮頸管受胎兒重力的作用而進一步擴張，延長孕周，避免再次流產(chǎn)或早產(chǎn)，改善妊娠結(jié)局。2000年1月～2011年6月，筆者所在醫(yī)院對19例宮頸機能不全的孕婦進行宮頸縫扎術(shù)，術(shù)后給硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮、抗生素預防感染等治療，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2011年6月，共收集來筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并確診的宮頸機能不全孕婦19例；年齡26～37歲，其中晚期自然流產(chǎn)≥3次10例，晚期自然流產(chǎn)數(shù)＜3次9例；正常分娩史的2例，其中1例為足月家庭產(chǎn)，發(fā)生自然流產(chǎn)孕周為12～30周。19例中，就診孕周為13～22周，于本次妊娠均臨床確診。就診時都有不同程度的宮頸縮短及頸管擴張。 宮頸縮短≤2.0 cm的14例，宮口開大2 cm ，胎囊已突出宮頸管2例。19例中4例存在感染。全部病例根據(jù)病史、術(shù)前體檢及B超檢查均未發(fā)現(xiàn)單、雙角子宮、鞍狀子宮、中隔子宮等及子宮畸形、胎兒、胎盤異常和嚴重內(nèi)分泌疾病。

1.2 診斷標準

①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；②流產(chǎn)時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；③非孕期時，8號宮頸擴張器可無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；④非孕期時子宮輸卵管造影（HSG）證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大。⑤B超測量妊娠子宮頸內(nèi)口寬度＞1.5 cm。具備上述診斷標準第1條，并符合其他4條中任何1條即可確診。

1.3 術(shù)前準備

宮頸縫扎術(shù)前常規(guī)化驗血常規(guī)、C-反應蛋白、陰道清潔度、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查。 B超檢查排除胎兒畸形，了解宮頸管長度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔行嵌入情況，入院后采取臀高位臥床休息，B超提示胎囊突入宮頸管的要嚴格執(zhí)行臀高位，并給硫酸鎂靜脈點滴抑制宮縮，并給抗生素預防感染。

1.4 手術(shù)方法

行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，抬高臀部，常規(guī)消毒宮頸、陰道，用陰道拉鉤充分暴露宮頸，用無損傷大圓針帶10號雙絲線，在相當于宮頸內(nèi)口水平處進針， 即宮頸膀胱溝稍下方進針，穿透黏膜、肌層，于宮頸后唇相應部位出針、再進針，如此做1～2針橫行褥式縫合，或繞宮頸4針做一荷包縫合，于前穹隆打結(jié)，留線稍長以便日后拆線。縫扎后的宮頸口能容一指尖為宜，切忌過緊，殘留宮頸1～3 cm。

1.5 術(shù)后的監(jiān)測和治療

臥床休息，最好抬高臀部。保留尿管24 h，繼續(xù)應用抗生素3 d，同時每天靜脈滴注硫酸鎂15 g ，共3 d，必要時可延長時間應用。應用硫酸鎂的過程中，一定要監(jiān)測呼吸、膝腱反射、尿量等，防止硫酸鎂中毒。精神緊張者加用鎮(zhèn)靜劑。嚴密監(jiān)測體溫、脈搏，一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即拆除縫線；術(shù)后禁止性生活及負重。要按時產(chǎn)前檢查，如有產(chǎn)兆隨時就診，如無產(chǎn)兆一般囑患者于孕37周入院待產(chǎn)。如出現(xiàn)宮縮應及時拆除縫扎線以免造成宮頸嚴重裂傷。

1.6 手術(shù)成功與失敗的標準

妊娠結(jié)局為足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功；晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡為手術(shù)失敗。

2 結(jié)果

19例因?qū)m頸機能不全而行宮頸縫扎術(shù)的患者中17例獲得活櫻，2例失敗。17例成功者中37周后分娩者12例，37周以前分娩者5例。2例失敗原因分別是：1例在孕21+5周時胎膜早破而人工終止妊娠；1例在孕24 周出現(xiàn)宮縮無法抑制，被迫拆除縫扎線，自然流產(chǎn)。19例患者經(jīng)手術(shù)后延長孕周4～20周，新生兒成活率為89.5%（17/19）。

3 討論

3.1 宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機能不全療效評估

無論是先天性還是獲得性宮頸機能不全，目前宮頸縫扎術(shù)仍是其主要治療手段。本組19例患者行宮頸縫扎術(shù)后，17例獲得活嬰，2例失敗，手術(shù)總成功率達89.5%，僅1例出現(xiàn)胎膜早破，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，總療效滿意。因此，只要宮頸機能不全診斷明確，并能正確、合理地應用宮頸縫扎術(shù)，不僅可以避免嚴重的并發(fā)癥，同時還可以獲得滿意的妊娠結(jié)局。

3.2 宮頸縫扎術(shù)的手術(shù)時機選擇

關(guān)于宮頸縫扎術(shù)手術(shù)時機的選擇的報道不一。文獻報道手術(shù)最佳時機在孕14～24周，最晚不宜超過24周，太早因胎盤功能尚未完全成熟，手術(shù)刺激易誘發(fā)流產(chǎn)，太晚則可能失去手術(shù)時機。也有學者認為孕20周后施行宮頸縫扎術(shù)，則胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯升高。還有學者報道在孕20周前行選擇性宮頸縫扎術(shù)可以明顯提高分娩孕周和增加新生兒出生體質(zhì)量。本組孕20周前行宮頸縫扎術(shù)者15例，手術(shù)成功14例，成功率為93.3%；孕20周后手術(shù)者4例，成功3例，成功率為75%，表明宮頸縫扎術(shù)要盡量在孕20周前實施。

3.3 宮頸縫扎術(shù)的手術(shù)方式

妊娠期手術(shù)治療宮頸機能不全，經(jīng)陰道行宮頸縫扎術(shù)方法簡單，但術(shù)式較多，由于在特定的人群身上實施，對其身心帶來不同的反應，所以應根據(jù)病情變化合理選擇，不能千篇一律。借助縫合技術(shù)提高宮頸管的張力，避免其進一步延伸或擴大，從而協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔妊娠后期胎兒及其附屬物的重力，盡量延長孕周，維持妊娠，防治早產(chǎn)。以上不論采用何種術(shù)式，都應注意縫合部位盡量靠近宮頸內(nèi)口水平，只有這樣才能達到治療目的，同時避免誤傷膀胱，降低失敗幾率。本組所用術(shù)式為：①U型縫合法，此法最簡單，主要適用于原發(fā)性宮頸內(nèi)口松弛癥或不并有明顯宮頸裂傷的病例。本術(shù)式是從宮頸前唇1、2點之間進針，穿透宮頸全層達頸管后唇相對應部位（即4、5點之間）出針，將針線穿過約1.5 cm的細橡皮管，然后經(jīng)后穹隆部宮頸后唇7、8點間進針，穿透宮頸全層達宮頸管前唇（即10、11點之間）出針，針線同樣穿過約1～1.5 cm的橡皮管，拉緊縫線打結(jié)。本組用此法縫合3例。②McDonald法，不切開陰道黏膜，在相當于宮頸口處行黏膜下、肌層荷包縫合，方法簡單效果良好。本組采用荷包縫合14例。③Shirodkar法，即切開陰道黏膜上推膀胱，于宮頸內(nèi)口處進行縫扎，方法可靠，且患者可早期下地活動。而缺點為手術(shù)復雜，易出血。本組用此法縫合2例。

3.4 急診宮頸縫扎術(shù)的療效

對于孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短≥75%、宮頸擴張≥2 cm、伴胎膜達到或超過宮頸外口水平者，即刻收入院行宮頸縫扎術(shù)。手術(shù)禁忌證：有規(guī)律宮縮，胎膜早破，宮內(nèi)感染，羊膜囊完全膨出以致宮頸暴露不清，胎兒畸形或羊水異常。緊急宮頸縫扎術(shù)后感染和早產(chǎn)的風險較擇期手術(shù)大，術(shù)后至少要用7 d抗生素。本組2例行急診手術(shù)，孕周分別為15-1周和18周，均采用Shirodkar術(shù)，具體方法同擇期手術(shù)，均獲得成功，表明急診行宮頸縫扎術(shù)是可行的，可以改善宮頸機能不全患者的妊娠結(jié)局。

宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機能不全療效肯定，手術(shù)時機宜選擇在孕20周前。經(jīng)陰道行宮頸縫扎術(shù)方法簡單，術(shù)式較多，應根據(jù)病情變化合理選擇。急診行宮頸縫扎術(shù)是可行的，可以改善宮頸機能不全患者的妊娠結(jié)局。

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：487-494.

[2] 袁俊齋，張小玲，王瑜.宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕中期宮頸機能不全的妊娠結(jié)局[J].生殖與避孕，2004，24（1）：59-62.

[3] Thuesen LL，Diness BR,Langhoff RJ.Pregnancy transabdominal cerclage[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009，88(4):483-486.

[4] 王笑非，龔惠，鐘一村，等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)學，2010，17（5）：712-715.

[5] 陳靜，滕銀成.宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機能不全[J].國外醫(yī)學（婦產(chǎn)科學分冊），2007，34（6）：385-388.