多層螺旋CT在診斷踝關節骨折中的應用

姜志全

在踝關節外傷中，踝關節骨折較為常見，普通X線平片以其簡便、快捷、價廉仍為常規的首選檢查方法。由于踝關節部解剖結構較復雜，組織結構影像重疊等因素常會造成踝關節骨折的漏診。多層螺旋CT(msCT)技術的發展和軟件技術的開發，對復雜部位的骨折，能立體地多平面地反映骨折的三維空間關系，對提高診斷，指導臨床治療能起到重要作用［1］。本方總結65例踝關節骨折病例多層螺旋CT(msCT)檢查結果，旨在探討msCT在踝關節骨折診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年6月至2011年5月間踝關節外傷患者65例，男41例，女24例，年齡均為8～75歲，平均40歲。其中右踝骨折38例，左踝骨折27例。本組病例納入標準:①有明確外傷史。②臨床擬診踝關節骨折，X線平片未發現骨折及X線平片可疑骨折病例。③X線片發現碎骨折片，不能確定其來源。④經X線診斷的踝關節部復雜骨折。本組病例在行msCT前均行X線平片檢查，其中X線診斷踝關節復雜骨折19例;X線檢查可疑骨折29例;X線未顯示骨折11例;見有碎骨片不能確定來源8例。本組65例病例均在1 d-1周內行msCT檢查，同時有1例行MRI檢查，另有1例1個月后復查msCT。

1.2 方法 采用西門子(Somatom Sensation 16)16層螺旋CT掃描機，電壓120KV，320 mAS，層厚2.0mm，間隔2.0mm，螺距1.0mm，Fov27 cmx27 cm進行軸位掃描。掃描范圍包括雙側踝關節全部。掃描后的原始數據以層厚1.0mm，間隔0.5mm重建，然后傳輸至wizard工作站進行后處理，重建方法有多平面重建法(Multi-planer reconstruction、MPR)、表面遮蓋法(Shaded surface display、SSD)和容積再現法(Volume rendering、VR)，選擇合適的閾值，變換不同的角度、不同方位切割，顯示踝關節骨折的細節及全貌。

2 結果

65例踝關節骨折中，右踝關節骨折38例，左踝關節骨折27例。其中單純外踝骨折15例;單純內踝骨折12例;內外踝骨折10例;外踝后踝骨折8例;內、外后踝(三踝)骨折19例;1例兒童內踝骨骺板部骨折(初次msCT檢查未見骨折線，經MRI檢查，診斷骨骺損傷，一個月后復查msCT見骨痂形成，明確診斷)。

3 討論

3.1 解剖概要 踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。脛骨遠端內側突出部分為內踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。由內踝、外踝和脛骨下端關節面構成踝穴，包容距骨體。距骨體前立較寬，后方略窄，使踝關節背屈時，距骨體與踝穴適應性好，踝關節實穩定;在跖屈時，使距骨體與踝穴的間隙增大，因而活動度亦增大，使踝關節相對不穩定，這是踝關節在跖屈位容易發生骨折的解剖因素。束纖維層增厚，形成三角韌帶即:①內側副韌帶。②外側副韌帶。③下脛腓韌帶。

3.2 X線平片檢查的優、缺點 X線平片檢查以其簡便、快捷、價廉等優點仍是踝關節骨折的常規首選檢查方法。由于踝關節部多骨重疊，微細骨折常發生漏診，特別是后踝部的骨折不能很好顯示，對關節內細小的碎骨片X線平片不易顯示。對踝關節部位的復雜骨折不能準確分析骨折片移位等情況。

3.3 msCT檢查的優勢 1998年多層螺旋CT(msCT)的開發應用，是繼滑環技術出現以來CT發展史上的一項重要進展，掃描范圍進一步擴大，時間分辨率和體軸方向的空間分辨率顯著提高［2］。msCT掃描時間更短，空間分辨率及時間分辨更高，并能通過三維重建進行多方位、多角度觀察，能夠直觀、準確、全面、細致地觀察踝關節骨折部的細節及全貌，并能準確判定骨折片的數目、移位等情況。多層螺旋CT影像工作站有著強大的圖像后處理功能。在踝關節骨折的診斷中常常使MPR、SSD及VR等重建成像技術。MPR是在橫斷面圖像上按要求任意劃線，然后按劃線將橫斷面上二維體積厚度層面重組。可以從冠狀位、矢狀位和任意斜位觀察病變，可多方位清晰地顯示骨折的形態、程度、范圍和關節內游離骨折片，多角度地顯示骨關節解剖關系［3］。SSD是按表面數字模式進行計算處理，將超過預設CT值的相鄰像素邊接而重組成圖像，圖像表面有明暗之區別，其圖像特點是空間立體感較強，可顯示表面骨折線的走行和位置，由于空間立體感強，為手術方案的制定和術后評價提供了重要依據［4］。VR在重建圖像時，使假定的投影線從給定的角度上穿過掃描容積，對容積內的象素信息作綜合顯示的方法。該重建技術顯示容積內的有結構圖像信息損失少，保持了原始數據的空間關系，解剖層次多，具有真實三維立體感［5］。本組病例在圖像后處理過程中均采用MPR、SSD及VR等重建方法獲得三維及三維的圖像。把各種成像有機地結合起即有利于觀察踝關節骨折線的走向、準確判斷骨折片的數目及位置、關節面的損傷程度及關節脫位等情況。同時又能從整體上立體地觀察踝關節骨折的全貌，通過旋轉能從最佳的角度、最佳的位置顯示踝關節骨折的細節及全貌，為臨床醫師選擇最佳的治療方案提供可靠的依據。

msCT診斷骺板骨折中仍有局限，仍需行MRI檢查，同時踝關節韌帶的損傷msCT也不能解決，需要依靠臨床及MRI檢查。

綜上所述，msCT在踝關節骨折的診斷中有明顯的優勢，有重要的應用價值。同時msCT也是踝關節部復雜骨折、臨床擬診骨折X線平片未見骨折或X線僅見骨折不能確定碎骨片來源病例的首選檢查方法。

［1］Kochergaev OV，Shapovalov MV.Efficacy of Spiral Computed tomography in diagnoses of thorax injuries due to combined trauma.khirurgiia(mosd)，2006，(3):38-42.

［2］劉玉清.多層螺旋CT技術和臨床應用新進展.中國醫學科學院院學報，2006，28(1):1-2.

［3］陳代明，謝家軍，吳家俊，等.螺旋CT多功能重建在骨關節外傷中的應用.實用醫學影像雜志，2007，8:89-90，105.

［4］許國華.螺旋CT多平面及三維重建技術在胸腰段骨折中的應用.實用臨床醫學，2007，8(5):105-106.

［5］劉斌，紀鵬，李軍功，等.多層螺旋CT的進展.中國中西醫結合影像學雜志，2005，3:57-60.