頸脊髓損傷患者的圍手術期護理

蔡婉霞 唐莉莉 湯利

外傷性頸脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結構與功能的損害，主要發生在頸髓，進而導致患者四肢功能障礙，嚴重者甚至危及生命。本病因病情復雜，手術風險高，圍手術期并發癥較多而導致治療、護理難度較大。為了提高頸脊髓損傷患者的手術成功率、減少并發癥的發生，做好圍手術期護理尤為重要。我院2002年1月至2007年12月手術治療頸部外傷合并脊髓損傷患者64例，給予精心的圍手術期護理，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 臨床資料

本組頸脊髓損傷患者64例，男44例，女20例，年齡17～65歲，平均42.8歲。64例患者入院時均有不同程度的癱瘓，35例行前路減壓植骨內固定術，27例行后路單開門擴大成形術，2例行前后路聯合手術。頸脊髓損傷節段C3～7。受傷至入院時間4 h～8 d。傷后至手術時間5～28 d，平均11 d。術后除3例發生急性呼吸衰竭死亡外，余均康復出院。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于頸脊髓損傷患者多伴有不同程度的四肢感覺和運動障礙，加之害怕術后會出現截癱，甚至導致死亡，故易產生緊張、恐懼和悲觀等心理。手術復雜，風險大，患者對手術的了解甚少，但對手術的療效期望值非常高，希望手術能很快解決肢體的殘疾問題。因此要做好患者及家屬的宣教，解釋病情及手術的方法、優點、過程及手術后的療效，介紹同種疾病康復的例子，消除患者的思想顧慮，使其樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態積極配合手術和治療。

2.1.2 牽引的護理 頸椎骨折或脫位患者，術前大都需要行顱骨牽引或枕頜帶牽引，對行牽引術的患者要勤巡視、多觀察。注意如下幾點：①需要牽引點均衡受力，牽引鉗維持適度的緊度，防止脫鉤。②牽引繩要有強度，避免牽引繩在床頭摩擦，折損有效牽引力或斷繩，避免被蓋壓住牽引繩而影響牽引效果。③抬高床頭10～15 cm，利用患者身體重力，對抗牽引。翻身時要注意呼吸、血壓的變化，注意保持牽引繩、頭頸部及軀干在同一條直線上。④牽引重量要適當，不得隨意增減。⑤牽引針眼處用無菌紗布覆蓋，用75%酒精點滴2次/d，防止針眼感染。

2.1.3 呼吸功能訓練 頸脊髓損傷可有不同程度呼吸肌麻痹，呼吸功能受限，通氣量減少，清除氣道分泌物能力下降，容易出現呼吸功能不全、呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸道并發癥，因此加強呼吸功能訓練對預防上述并發癥尤為重要。呼吸功能訓練通常采取深呼吸、有效咳嗽及吹氣球的方法。吸煙的患者要勸其戒煙。

2.1.4 氣管推移訓練 經頸前路手術中需將氣管推向對側，以充分暴露術野，正確的氣管推移訓練可顯著降低血壓、心率和呼吸在術中的波動幅度，從而降低手術并發癥［1］。因此術前常規行氣管推移訓練，囑患者用自己的2～4指將氣管往非手術側推移，1次/d，5～10 min/次，以后逐漸增加至30～60 min，持續訓練3～5 d。

2.1.5 體位訓練 訓練患者床上大、小便的習慣，以適應術后絕對臥床休息的需要，避免術后發生尿潴留和便秘;且頸部制動，術前如不進行臥床進食訓練，術后常使患者感到緊張與不適［2］。囑咐患者仰臥位，指導患者及其家屬掌握正確的喂食方法，進食時應細嚼慢咽，勿進食干硬及粗糙食物。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征 頸脊髓損傷術后必須嚴密監測生命體征，包括呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的持續監測，尤其是呼吸情況的監測。因為該病本身容易出現呼吸肌麻痹、術后喉頭水腫、切口血腫形成等原因，均可并發呼吸功能不全，所以術后應嚴密觀察患者意識、口唇顏色、呼吸頻率及血氧飽和度等變化情況，及時通知醫生進行相應處理。

2.2.2 切口及引流管的護理 術后妥善固定好引流管，保持引流通暢，防止引流管扭曲或受壓，定時擠壓引流管，保持有效負壓，并密切觀察切口敷料，保持切口敷料清潔、干燥，每日記錄引流液的量、色、性質，切口負壓引流管一般于術后48～72 h拔除。

2.2.3 預防呼吸道感染 因頸椎骨折壓迫頸脊髓導致呼吸肌麻痹，術中長時間受牽拉會造成氣管、食管水腫，呼吸道分泌物增加，對脊髓的刺激也可使脊髓和神經水腫，呼吸肌麻痹以及術后切口疼痛或出血壓迫可造成喉頭水腫、氣管受壓、痰液堵塞，又因長期臥床，呼吸道分泌物不易排出而易發生呼吸道感染。因此，需要保持室內空氣清新、溫度、濕度適宜。術后密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰、深呼吸。每2 h幫助患者軸線翻身拍背一次，對于氣管切開患者應進行吸痰、濕化氣道、清潔口腔等護理，并遵醫囑行霧化吸入。

2.2.4 高熱的護理 頸脊髓損傷后會出現中樞性高熱，這是由于大部分交感神經失去作用，脊髓損傷平面以下無出汗功能，體溫調節中樞失調所致。對中樞性高熱采用物理降溫為主的方法，如溫水、酒精擦浴，腋下、頭部置冰袋、冰帽，體溫仍不降者，加用藥物降溫。保持室溫20～23℃，定時開窗通風，加強口腔護理，鼓勵多吃水果、多飲水。

2.2.5 預防泌尿系感染 頸脊髓損傷后膀胱肌張力減弱或消失，不能自主排尿，需長期留置導尿管。同時注意：①用0.05%碘伏溶液消毒尿道口2次/d，定期更換引流袋和導尿管，必要時行膀胱沖洗。②鼓勵患者多飲水，每日飲水3000 ml以上。③定時夾閉開放尿管，防止持續開放導尿管引起膀胱攣縮。患者膀胱功能有所恢復時，鼓勵患者自我控制排尿，以利于排尿反射的形成。

2.2.6 預防壓瘡 頸脊髓損傷患者損傷平面以下感覺消失，長期臥床易在骨隆突部位發生壓瘡。護理中應注意：①予臥氣墊床，在骨隆突處使用襯墊、小棉圈、氣圈等，以減輕局部組織長期受壓。每2 h翻身1次，采取軸線翻身，即頭、頸、軀干呈一條直線，翻身時避免拖拉。②保持床單位整潔和局部皮膚清潔干燥，每日溫水擦洗2次。按摩骨隆突處，改善血運。③加強營養，補充豐富蛋白質、熱量、維生素等。

2.2.7 神經系統評估 一般在手術麻醉清醒后進行，嚴密觀察四肢感覺及運動的情況，觀察肢體的溫度、顏色和各指、趾的活動、感覺，觀察患者排尿、排便情況并及時記錄。每日上、下午各檢查一次，與前一天作對比，觀察患者神經恢復情況。如出現四肢麻木、感覺減退、手指或足趾運動障礙，或原有神經功能損傷進一步加重時，立即報告醫生進行處理。

2.2.8 功能鍛煉 及時指導患者進行功能鍛煉，鼓勵患者進行四肢主動或被動活動。如上肢外展，擴胸運動，兩手的抓捏以及手指的各種活動。加強足踝、足趾的主被動運動，做膝關節的屈伸，按摩下肢肌肉，防止關節僵直，肌肉萎縮。

3 討論

頸脊髓損傷患者病情危重，手術風險高，圍手術期并發癥較多。因此做好術前、術后護理，預防并發癥的發生是圍手術期護理的重點。通過對頸脊髓損傷患者采取圍手術期綜合護理，能更好地維持生命，保存功能，減少各種并發癥的發生。

［1］鄧月興，黃瑞生，李英，等.頸椎骨折行前路手術39例圍術期護理. 齊魯護理雜志，2009，15(2)：16-17.

［2］郎云琴，李香琴，盧愛金.頸椎前路術后康復期患者進食窒息的原因分析及對策.中華護理雜志，2006，41(11)：987-988.