29例右半結腸癌患者腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術后的早期護理

李閩峰 鄭曉紅

自1991年Jacobs等［1］報告首例腹腔鏡輔助結腸切除術以來，腹腔鏡結直腸手術因其創傷小、術后恢復快等優點而備受推崇，并且被2008年美國NCCN結腸癌臨床實踐指南列為手術治療原則［2］。然而，中間入路腹腔鏡輔助右半結腸D3淋巴結廓清術由于需清掃腸系膜上靜脈外科干周圍淋巴組織，其所涉及血管的變異度大而且解剖結構復雜，因此手術難度大、并發癥發生率高、發展較為緩慢［3］。本研究對2006年3月至2010年6月我科29例右半結腸腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討積極基于快速康復外科理念的早期護理措施對患者術后早期轉歸的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年3月至2010年6月，我科對29例右半結腸癌患者施行完全腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術。其中，男18例，女11例;年齡28～76歲，平均年齡(60.2±12.0)歲。回盲部癌8例、升結腸癌10例及結腸肝曲癌11例。按2002年第6版UICC分期標準予以TNM分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期10例、Ⅲ期17例。所有患者術前均通過內鏡、CT綜合評估腫瘤的位置和浸潤的深度，通過腹部超聲、CT綜合評估淋巴結的轉移范圍、確定有無肝臟、腹膜等遠處轉移;均未接受抗腫瘤治療。

1.2 手術過程 全組患者采取全身麻醉，取頭低足高、兩腿分開、右側抬高15°體位。常規暴露十二指腸及腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈右緣切斷回結腸靜脈、左緣切斷回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈右支，分出Henle干后切斷右結腸靜脈，相應清掃血管根部淋巴結。沿Gerota及Toldt筋膜間隙分離，胃網膜弓外分離胃結腸韌帶，切除右側大網膜，結腸肝曲腫瘤切斷胃網膜右血管分支，清掃NO.6組淋巴結。

最后在臍上方腹部正中切開一縱形切口約5～6 cm，將游離腸段取出，距回盲部約15 cm切斷回腸，切除橫結腸右側半，行橫結腸-回腸端側吻合。右結腸旁溝處放置膠管引流［4］。

2 基于快速康復外科理念的護理干預

右半結腸癌患者行腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術后的護理措施既需要顧及右半結腸癌根治手術的一般護理常規，又要重點觀察腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術獨有的病情特點，做到術后護理有的放矢。

2.1 術后一般護理 保持呼吸道通暢，麻醉未完全清醒時，平臥頭偏向一側，防止術后嘔吐、窒息，并嚴密觀察患者生命體征，進行多功能心電、血氧監測，并密切觀察體溫、脈搏、呼吸變化。患者清醒后及血壓平穩后改為半臥位。

2.2 各種管道的護理

2.2.1 胃管護理 本組患者常規推行快速康復外科理念［5］，一般僅術中留置胃管，手術結束即拔出胃管，術后僅對并發腸梗阻者，再重新放置胃管行胃腸減壓。

2.2.2 尿管護理 保持導尿管通暢，記錄24 h尿量，術后24 h常規拔除尿管，以防止術后尿路感染及尿潴留發生，本組無一例出現術后尿路感染及尿潴留。

2.2.3 引流管護理 由于腹腔鏡輔助右半結腸D3淋巴結廓清術后淋巴漏發生率較其他部位結直腸癌手術高，因此本組常規于右結腸旁溝放置硅膠引流管。同時，引流管護理也是術后護理的重點項目，一般要做到保持引流通暢，防止扭曲、受壓、折疊、脫出而影響引流效果，同時記錄引流物的量和性狀。對引流液性質的觀察，有助于早期甄別術后腹腔出血、吻合口瘺及淋巴漏等并發癥發生。若引流液鮮紅色，且引流量＞100 ml/h，常提示腹腔內出血的可能;若引流物混濁，則應警惕吻合口瘺可能;若引流出乳白色牛奶樣液體，要高度注意術后淋巴漏發生的可能。出現以上異常征象，即及時告知醫生，爭取盡早處理。本組術后2例并發淋巴漏，臨床表現為引流液增多，尤以進食后明顯，引流液乳糜實驗結果陽性，均經禁食、應用生長抑素及全胃腸外營養等保守治療后痊愈，無手術死亡病例出現。

2.3 術后并發癥的觀察及護理

2.3.1 高碳酸血癥 因腹腔鏡輔助右半結腸D3淋巴結廓清手術時間較長，術后容易出現因CO2彌散入血而導致高碳酸血癥，術后患者可出現頭痛、胸悶、氣急、煩躁不安、口唇發紺、呼吸困難、血氧飽和度逐漸下降甚至意識不清等CO2中毒癥狀。本組通過協助患者翻身、拍背、指導快速深呼吸等方法有效促進患者體內殘留CO2排出，29例患者術后均未出現CO2中毒的高碳酸血癥。

2.3.2 腹腔內出血 由于腹腔鏡輔助右半結腸D3淋巴結廓清術常規于腸系膜下靜脈右緣切斷引流靜脈，左緣切斷供血動脈，并且由于該部位血管變異度較大，若術中未能做到確切止血，術后很容易發生腹腔內活動性出血，甚至危及患者生命。為此，術后24 h內嚴格保持引流管通暢、密切觀察引流液的性質和量，如果出現短時間內引流出大量的新鮮血性滲液，應立即報告醫生，同時密切觀察患者的血壓、脈搏、意識狀態以及尿量多少，積極處理，必要時需手術探查。本組29例患者均無術后出血發生。

2.3.3 腹腔感染 腹腔鏡輔助右半結腸D3淋巴結廓清術為Ⅱ類手術，仍有一定比例的腹腔感染發生。我們通過術后常規放置腹腔引流管以排出腹腔內積血、積液，減少感染的機會，并通過觀察引流液性狀、監測體溫變化以早期發現腹腔感染，并及時更換引流袋(每周2次)及嚴格遵循無菌操作，有效地減少了逆行腹腔感染可能，結果本組無一例發生術后腹腔感染。

2.4 早期活動 由于腹腔鏡創傷小、切口疼痛程度較輕，患者可較早開始床上活動。因此，本組常規術后次日即協助患者下床活動，以加快各系統的功能恢復，特別是胃腸蠕動功能的恢復，有效預防了術后腸粘連、腸梗阻的發生，同時還防止了肺部并發癥及靜脈血栓形成的發生。結果本組患者術后首次肛門排氣時間為(44.6±20.8)h，明顯優于傳統開腹手術的胃腸功能恢復時間，且圍手術期內無腸粘連、腸梗阻、肺部感染及尿潴留等并發癥發生。

2.5 飲食護理 本組患者同樣推行快速康復外科理念［5］，即術日禁食，術后次日即開始口服5%GNS 500～1000 ml。結果首次肛門排氣時間為(44.6±20.8)h、首次進流質時間僅(32.5±10.6)h。肛門排氣后即開始進食流質飲食，以易消化、易吞咽、無渣為原則，并逐步過渡到半流質飲食，以后逐步恢復正常飲食。

3 結果

本組29例患者術后首次肛門排氣時間、首次進流質時間及術后住院時間分別為(44.6±20.8)h、(32.5±10.6)h和(11.2±2.23)d。全組術后出現并發癥3例(10.4%)，其中淋巴漏2例，粘連性腸梗阻1例，均經保守治療后痊愈出院，全組無手術死亡病例發生。

4 討論

盡管右半結腸腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術手術難度大、并發生發生率高、發展較為緩慢，但是由于其具有手術創傷小、疼痛輕、恢復快和住院時間短等優點，有效克服了傳統開腹手術創傷大、恢復慢等缺點，仍然是結腸癌腹腔鏡手術的重要研究熱點。我們發現，通過全方位、細致的術后護理，即密切監測病情變化，預防各種并發癥的發生，及時處理術后合并癥，尤其是實踐快速康復外科護理理念［6，7］是可以有效降低患者術后并發癥發生率，縮短住院部時間，提高手術成功率，達到良好的早期轉歸預期目標。當然，由于本組病例樣本量較少，最佳的護理方案仍處于摸索之中，我們相信隨著學科的專業化細分及病例數的不斷增加，必將探索出一套更加行之有效的術后護理措施，為今后開展同類手術提供經驗借鑒。

［1］Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS，et al.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy).Surg Endosc，1991，1(3)：144-147.

［2］NCCN Colon Cancer Panel Members.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Colon Cancer.FortWashington，PA：National Comprehensive Cancer Network， 2008， NCCN Publication V.1.2008.

［3］Lee SD，Lim SB.D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer.Int J Colorectal Dis，2009，24：295-300.

［4］官國先，劉星，蔣偉忠，等.腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術治療右半結腸癌的短期療效.中華胃腸外科雜志，2010，13(12)：917-920.

［5］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patient s in fast track surgery.BMJ，2001，322(7284)：473-476.

［6］趙萍，郭曉靜.結腸癌圍術期行加速康復外科治療的護理.護理研究，2011，25(3)：794-795.

［7］溫大翠，趙高平，楊卯竹，等.快速康復外科護理措施在結直腸癌患者圍術期的應用效果.解放軍護理雜志，2009，26(4B)：4-6.