腦梗死后吞咽障礙49例康復治療的臨床探討

李靜

吞咽障礙是腦梗死患者臨床較為常見的并發癥之一，據報道腦梗死患者中有71%的患者存在吞咽障礙［1］。因此，對腦梗死患者應及早認識、及時進行吞咽功能障礙的康復治療，有利于患者的全面康復。我科今年來收治腦梗死伴吞咽功能障礙者49例，通過康復訓練取得理想療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年2月我科共收治腦梗死后吞咽障礙患者49例，其中男30例，女19例;年齡58～78歲，平均65.6歲。全部經頭顱CT檢查診斷為腦梗死。診斷采用1995年全國第4屆腦血管病診斷標準。按吞咽障礙程度的評定標準分為:輕、中、重三度。輕度吞咽障礙:進流質食物有輕度誤咽，進糊狀或赫團狀食物無誤咽;中度吞咽障礙:進流質食物誤咽嚴重，進糊狀或赫團狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進糊狀或勃稠狀食物也有嚴重誤咽。其中輕度吞咽困難12例;中度吞咽困難25例;重度吞咽困難12例，所有病例無意識障礙及咽喉病變，生命體征平穩，神經學等體征不再進展。均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難［2］。

1.2 康復訓練方法

1.2.1 基礎訓練 ①對意識清楚的患者，讓其聽從簡單命令，發音清晰響亮，產生有力的咳嗽反應，不費力地處理自己的口腔分泌物;咽部冷刺激，使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練易于誘發吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清潔口腔，避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷，刷牙和按摩齒齦3次。②舌肌、咀嚼肌運動:在患者未出現吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉至上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互叩及咀嚼10次，如患者舌不能運動，可用壓舌板或匙子在舌部進行按摩，同時讓患者聽口令隨同運動。頰肌、喉部內收肌運動:2次/d，每次反復做5次。③吸吮訓練，患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動作，體驗吸吮的感覺每次吸吮20次。④發音運動訓練:先進行單音單字訓練，每次每音發3次，連續5～10次，3次/d。屏氣-發聲運動:患者坐于椅子上，雙手支撐椅面作推壓運動，屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然松手，聲門大開，呼氣發生，此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力，而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤咳嗽訓練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。訓練2周后，患者吞咽功能有明顯好轉，再進行攝食訓練。

1.2.2 攝食訓練 攝食訓練包括進食時患者的正確體位、食物形態、用量及綜合訓練，目的是促進攝取足夠營養，使患者具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能力。患者應取坐位，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食管;不能坐位者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側肩部以枕墊起，另外頸部向偏癱側轉90°，選擇的食物應密度均一，有適當的黏性，不易松散容易變形，不在黏膜上殘留。開始一湯匙給3ml左右，然后酌情增加，食物團以每次一湯匙大小為宜，約為15ml。每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽動作或飲極少量水，使食物全部咽下再行進食。以后根據吞咽功能的改善逐漸降低食物的密度。

1.3 療效標準 痊愈:吞咽困難癥狀基本消失，飲水試驗1級，營養狀況良好，無并發癥;明顯好轉:吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗2～3級;好轉:吞咽困難有所改善，飲水試驗4～5級，在安慰中可進少量飲食;無效:吞咽困難癥狀無明顯改善，仍不能經口進食。

2 結果

本組49例腦梗死伴吞咽障礙患者經8～10周的康復訓練，其吞咽功能均有不同程度的恢復。其中輕度吞咽困難12例全部痊愈;中度吞咽困難25例中痊愈20例，明顯好轉3例，好轉2例;重度吞咽困難12例中痊愈5例，明顯好轉3例，好轉2例，無效2例。

3 討論

腦梗死是吞咽障礙最常見的原因之一，約1/4的吞咽障礙患者是由于腦梗死造成。吞咽障礙時進食困難，若得不到及時有效的康復治療，患者易出現誤吸，發生吸入性肺炎，嚴重者可因窒息而危及生命，早期對腦梗死伴吞咽障礙患者進行吞咽功能訓練，加強舌和咀嚼肌按摩及運動，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發生廢用性萎縮。因此，對腦梗死患者應及早認識、及時進行吞咽功能障礙的康復治療，有利于患者的全面康復。

在康復訓練中應注意一下幾點:①食物的選擇:食物的形態應根據患者吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。選擇的食物應密度均一，有適當的黏性，不易松散且容易變形，不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②進食量及速度:早期患者進行攝食訓練時，每口進食量過多或過少都不宜。過多易導致誤咽或是從口中漏出;過少則因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。一般開始時以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。開始時進食速度不宜過快，應根據患者的具體情況因人而宜，避免發生誤咽［3］。③進食時的姿勢:通常采取仰臥位、側臥位和坐位，仰臥位:一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩可以用枕頭墊起，護理人員位于患者健側。它的優點在于:食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根部運送，還可以減少鼻腔逆流及誤咽的危險;側臥位:通常采取健側臥位，利用重力的作用使食物主要集中在健側口腔，減少了食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成;如果可以坐盡量采取坐位，患者端坐于桌前，頭頸部處于豎直位，軀干伸直，患側手放于桌上。除了以上幾點，還應注意改善患者的認識功能、呼吸訓練、言語障礙的訓練、排痰法的指導、進食前后口腔衛生的保持、上肢的攝食運動訓練、輔助具的選擇與使用、心理支持等方面的綜合治療和指導。

［1］張銀清，陳漢民，余錦剛，等.腦梗死伴吞咽障礙患者的康復訓練.中國臨床康復，2003，7(19):2754.

［2］衛冬潔，王剛.腦梗死患者吞咽障礙的康復.中國康復理論與實踐，2002，8(1):63-64.

［3］翟麗芳.60例腦梗死伴吞咽功能障礙患者的康復訓練.中國醫藥導報，2008，5(5):112-113.