老年股骨頸骨折患者的康復(fù)護(hù)理

丁培霞 黃艷玲 王文權(quán)

股骨頸骨折是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，多見于老年人，且女性居多。主要原因是老年人骨質(zhì)疏松，反應(yīng)遲鈍、消瘦、缺鈣、缺維生素D及高蛋白飲食，摔倒后外旋暴力而致［1］。股骨頸骨折患者在喪失最基本的行走能力基礎(chǔ)上，由于年齡大，骨折部位特殊，長期臥床，并發(fā)癥較多，心理精神情感均發(fā)生極大的變化，對護(hù)理的要求較高［2］，是骨科護(hù)理工作中需要解決的主要問題之一。

1 臨床資料

我科自2008年2月至2009年2月共收治老年股骨頸骨折患者49例。其中男22例，女27例，年齡58～79歲，平均67歲。骨折前合并有高血壓16例，糖尿病5例，腦萎縮2例，慢性支氣管炎2例，冠心病3例，同時合并2種以上疾病5例，經(jīng)過精心護(hù)理及指導(dǎo)，術(shù)后隨訪4～18個月，骨折均愈合，44例術(shù)后4～8個月達(dá)骨性愈合，5例術(shù)后1年愈合。髖關(guān)節(jié)功能評定(簡稱Harris評分)：優(yōu)18例、良27例、中3例、差1例，優(yōu)良率91.8%，無1例并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理［3］老年人的身體機(jī)能下降，體力、精力均感力不從心，骨折后由于生理病理的因素，精神和軀體上的障礙，給老年人帶來很大的痛苦。生活上的困難，經(jīng)濟(jì)上的拮據(jù)，活動受限，導(dǎo)致個性變異，怪癖固執(zhí)加上骨折后的疼痛及對手術(shù)的懼怕，常使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、煩躁等心理。針對老年人的表現(xiàn)，要給予多陪伴、多幫助、多溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，解釋情緒對康復(fù)的影響，鼓勵患者樹立信心，以最佳心理狀態(tài)主動配合治療、康復(fù)。手術(shù)前護(hù)士應(yīng)全面了解患者的情況，做好補(bǔ)液、減輕疼痛、術(shù)前準(zhǔn)備等各項(xiàng)工作，要向患者講清楚禁飲食的原因，手術(shù)的大致過程，著重說明手術(shù)的重要性，手術(shù)后的不適如何解決，耐心聽患者的主訴，隨時解答患者提出的問題，發(fā)放書面健康宣教材料，提供知識手冊或圖片，使患者及家屬對術(shù)前、術(shù)后、體位、飲食、功能鍛煉等問題做到心中有數(shù)，消除患者的憂慮與恐懼和不安。并要求患者家屬對其進(jìn)行關(guān)心，因?yàn)楣晒穷i骨折患者多為老年人，且他們中許多人常伴有高血壓、糖尿病、癡呆癥等，需要子女等家屬的關(guān)心照顧，所以要給予持久而熱忱的悉心照料，提高患者的生存質(zhì)量，只有這樣才能讓患者積極面對疾病。

2.1.2 牽引護(hù)理 急性股骨頭骨折患者有明顯外旋和屈曲畸形者，先行皮牽，保持患肢外展中立位，忌內(nèi)旋位。牽引時肢體的位置是否正確與肢體功能恢復(fù)關(guān)系很大［4］。皮牽引時，為防止患肢外旋可同時穿“丁”字鞋。牽引力：皮牽引重量不宜超過5 kg。牽引重錘必須懸空，牽引繩要與患肢長軸平行，防止斷裂或滑脫。因此專業(yè)護(hù)士應(yīng)每1 h巡視觀察一次，發(fā)現(xiàn)臥位或牽引無效要及時糾正。

2.1.3 提高心肺功能儲備率，增加骨骼應(yīng)力。健肢體療訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，每次上肢伸屈運(yùn)動10～20次，拉吊環(huán)引體向上10～20次，健側(cè)下肢直腿抬高5～10次，抗阻運(yùn)動10次，擴(kuò)胸運(yùn)動10次，叩胸部20次，運(yùn)動不少于3次/d，合計(jì)運(yùn)動時間不少于30 min/d。

2.1.4 進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查。對并存疾病請內(nèi)科、麻醉科等相關(guān)科室會診治療，采取有效措施，血糖要控制在6.5～9.0 mmol/L，血壓控制在140～150/90～95 mm Hg。術(shù)前2～3 d，應(yīng)用抗生素治療，對年老體弱者，給予營養(yǎng)豐富，富含維生素易消化食物;多飲水，多食水果、蔬菜，防止大便干結(jié)，尿路感染及結(jié)石。讓患者學(xué)會如何在床上行大小便。術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮、藥敏試驗(yàn)，通知術(shù)前晚進(jìn)流食，術(shù)晨禁食水，術(shù)晨測T、P、R，BP，如有異常立即通知醫(yī)生。在手術(shù)前囑患者先把大小便排空，并給予導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 手術(shù)當(dāng)日 護(hù)士應(yīng)針對具體情況制定出切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。因?yàn)槭中g(shù)采用硬膜外麻醉方法，故術(shù)后要平臥6～8 h，并囑患者暫禁食水。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察其血氧飽和度、尿量、意識等，并復(fù)查血糖、心電圖、血常規(guī)。特別注意觀察傷口敷料情況，患肢保持中立位，觀察患肢末端溫度、色澤、腫脹、血運(yùn)及足背動脈搏動強(qiáng)度變化，如果傷口敷料有大量滲血，立即報(bào)告醫(yī)生，及時處理。有傷口負(fù)壓引流者，保持傷口負(fù)壓引流管的通暢，觀察傷口負(fù)壓引流液的量、顏色、性狀并記錄。由于麻醉蘇醒后的疼痛，它可使血壓升高，心臟病加重，不僅消耗體力，且患者懼痛的心理壓力還影響呼吸的深度，為減輕疼痛，可采用無痛體位的調(diào)節(jié)和給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行緩解。

2.2.2 保持正確的體位 護(hù)士在患者術(shù)后搬運(yùn)回病房時，要正確指導(dǎo)搬運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員托住患側(cè)的髖部和下肢，使患肢務(wù)必保持外展中立位;另一護(hù)士托住健側(cè)髖部和健肢，其他人協(xié)助，將患者平放于床上，兩腿間放置一軟枕相隔，側(cè)臥時宜健側(cè)臥位，兩大腿之間放置一外展枕頭，置患肢外展30°中立位，軟枕墊高20°～30°，合作欠佳患者常規(guī)給予患肢穿丁字鞋或患肢踝套皮牽引，維持患肢外展中立位［5］。術(shù)后早期防止內(nèi)收外旋，不宜多翻身，早期忌直腰抬高運(yùn)動，抬臀時注意維持患肢外展中立位，以減少對髖關(guān)節(jié)的承受力。護(hù)理人員要把維持正確的肢體功能位的重要性向患者及家屬講明，翻身時一定要同步，嚴(yán)防動作不協(xié)調(diào)而至關(guān)節(jié)脫位。

2.2.3 預(yù)防各類并發(fā)癥 ①預(yù)防壓瘡：老年股骨頸骨折易發(fā)生壓瘡，原因是患者全身情況差，年齡大、牽引不能翻身或骨折疼痛，造成強(qiáng)迫體位。尤其并存糖尿病的患者，皮膚更易破損［6］。因此，為有效防止壓瘡，患者入院即給予氣墊床，術(shù)后去枕平臥6 h后，協(xié)助患者每2 h 45°翻身一次，定時按摩骨突部位，加強(qiáng)皮膚護(hù)理;利用床頭吊環(huán)或兩肘著床，加健足蹬床等方法抬高身體。護(hù)理的重點(diǎn)是異常狀況的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。②預(yù)防肺部感染：墜積性肺炎是股骨頸骨折患者術(shù)后臨床上最常見的并發(fā)癥之一。主要是患者懼疼不愿活動以及創(chuàng)傷和長期臥床導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降造成的，因此要鼓勵患者，利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活動量，促進(jìn)深呼吸，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰;協(xié)助患者翻身，叩擊背部使痰液易于排出，痰液黏稠者遵醫(yī)囑給予霧化吸入2次/d。護(hù)理人員要把加強(qiáng)呼吸道護(hù)理放在重要位置。③預(yù)防泌尿系感染：術(shù)后尿儲留可引起尿路感染［7］，應(yīng)及時解除;留置導(dǎo)尿者，用碘伏棉球消毒尿道口2次/d;鼓勵患者多飲水;翻身時注意尿管的位置不高于恥骨聯(lián)合，防尿液倒流逆行感染。女性患者每日清洗會陰，保持會陰部清潔，促進(jìn)血液循環(huán)，讓患者清潔舒適。④預(yù)防血栓形成：高齡患者因?yàn)楦鱾€臟器的衰退，患者會因?yàn)殚L時間的臥床休養(yǎng)而出現(xiàn)血栓的形成，故適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑外，還要密切觀察患者的肢體的血運(yùn)情況，囑患者進(jìn)行功能鍛煉，抬高患肢肢體，患者進(jìn)行的運(yùn)動要有蹬腿、屈伸、抬高等活動，上肢也要進(jìn)行有效的活動［8］。同時牽引中一律禁止提高床腳進(jìn)行頭低足高的對抗?fàn)恳?。避免在患肢靜脈輸液。

2.2.4 健康指導(dǎo) 做好患者健康指導(dǎo)對恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后腸蠕動開始恢復(fù)，但較微弱，易發(fā)生腹脹，故需增加患者的營養(yǎng)，要加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，向患者說明情況，讓患者在清醒后6 h之后，給予流質(zhì)飲食，之后的飲食一定要注意高維生素、高鈣、高蛋白等食品。還可增加患者愛吃的水果，多曬太陽以增加骨密度。幫助患者主動戒煙，少飲酒，因煙酒可使骨量減少，成骨細(xì)胞功能下降，是造成骨折的重要原因。向患者講解加強(qiáng)體能鍛煉的方法，防止再跌倒或發(fā)生骨折。

2.2.5 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折的三大治療原則之一，是否及時、正確、直接影響骨折的康復(fù)及預(yù)后。因此，我們根據(jù)患者的身體情況，制定出一套切實(shí)可行的功能鍛煉方案，并分階段予以實(shí)施，收到良好效果，達(dá)到預(yù)期目的。①早期功能鍛煉：即入院次日到術(shù)前，開始實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者訓(xùn)練股四頭肌收縮和做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸鍛煉，每次鍛煉10～20 min，1次/h。同時做健側(cè)的抱膝運(yùn)動，5次/d，要求髖膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°;健側(cè)的直腿抬高運(yùn)動，10次/d，要求提高床面15°;臀部抬高運(yùn)動，5次/d，要求抬高床面15°。②術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1天，如無手術(shù)并發(fā)癥，就可以進(jìn)行雙側(cè)股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉粘連。注意，幅度不能過大，要循序漸進(jìn)。術(shù)后第2天，如果一般狀態(tài)良好，創(chuàng)口條件允許，患肢增加直腿抬高運(yùn)動和利用滑車牽引裝置進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動。術(shù)后第3天，拔掉引流管后，根據(jù)患者的全身狀態(tài)和局部創(chuàng)口情況，逐漸增加運(yùn)動量，由被動運(yùn)動向主動運(yùn)動過度。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲度超過90°，踝關(guān)節(jié)背伸可達(dá)90°時，就可開始指導(dǎo)患者有臥位到坐位運(yùn)動，讓患肢不負(fù)重，拄雙拐離床活動，逐漸過度到棄拐行走。原則是早活動，遲負(fù)重。術(shù)后第8周左右，應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)X線片檢查骨痂生長情況予增加雙下肢交替負(fù)重的主動運(yùn)動練習(xí)以及緩慢的原地踏步練習(xí)，以增加負(fù)重肌肌力，并做髖部肌肉的抗阻屈伸訓(xùn)練;X線片示骨折端愈合后才能允許患肢完全負(fù)重，盲目地過早負(fù)重將延長功能恢復(fù)時間，并可能導(dǎo)致內(nèi)固定的松動、斷裂。整個功能鍛煉過程應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員和家屬的陪同下進(jìn)行。

2.2.6 出院指導(dǎo) 出院時教導(dǎo)患者如何進(jìn)行鍛煉活動，以患者傷前功能獨(dú)立的程度為目標(biāo)，在患者安全范圍內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，避免患者出現(xiàn)缺血壞死、骨不連等情況，進(jìn)行鍛煉時不能負(fù)重過重。不能坐矮凳子、不能做盤腿動作、不彎腰拾東西，不要臥于患側(cè)，避免在不平等的路上行走，避免患側(cè)方向傾斜進(jìn)行活動。避免髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收。禁止跑步、跳躍和舉重物等劇烈運(yùn)動，并囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，以逐步恢復(fù)到骨折以前的水平，并定期復(fù)查。術(shù)后一年到醫(yī)院取內(nèi)固定。

3 結(jié)果

經(jīng)細(xì)致有效的康復(fù)護(hù)理和功能訓(xùn)練，49例患者無1例發(fā)生假體脫位、壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，肌力均達(dá)到2～3級以上，患肢與健肢比較，無明顯肌萎縮關(guān)節(jié)僵硬，患者心態(tài)良好，既縮短骨折愈合時間，又減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊呒凹覍賹ψo(hù)士的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)均滿意，收到了良好的社會效益。出院后進(jìn)行隨訪工作，隨訪時間4～18個月，發(fā)現(xiàn)患者均恢復(fù)良好，可以進(jìn)行日常的生活活動，效果肯定。判定結(jié)果優(yōu)良率為91.8%。

4 討論

隨著社會人口的老齡化和交通的發(fā)達(dá)，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升。由于老年患者骨丟失明顯，機(jī)體各臟器功能減退，應(yīng)變能力降低，修復(fù)能力衰弱，且多合并其他內(nèi)科疾病，故骨折后愈合較慢，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。我們在臨床工作中深切體會到：良好的康復(fù)治療始于術(shù)前，完整的康復(fù)護(hù)理貫穿于整個治療過程，包括良好的溝通、術(shù)前康復(fù)治療指導(dǎo)、術(shù)后因人因病而異的康復(fù)方案;及時有效的護(hù)理可對骨折斷端產(chǎn)生機(jī)械性刺激，加速關(guān)節(jié)液的流動，有促進(jìn)骨痂形成生長，以利于骨折愈合的作用。因此要求我們護(hù)理人員要有足夠的理論知識和高超的專業(yè)技能，轉(zhuǎn)變思想觀念，變被動為主動服務(wù)，使患者得到方便、高效的治療，提高患者的信任度和滿意度，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，施行因人而護(hù)，才能達(dá)到良好的效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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