搶救急性有機磷農藥中毒68例體會

陰雨龍 劉春洪

急性有機磷農藥中毒是急診內科常見急癥之一，搶救不當病死率高，重度口服中毒者搶救必須分秒必爭，徹底洗胃是基礎，及時使患者阿托品化，應用復能劑是關鍵。現結合臨床有關文獻總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男28例，女40例;年齡19～70歲;甲胺磷18例，敵敵畏10例，水胺硫磷10例，對硫磷14例，樂果16例;服毒量在35～400 ml;服毒至就診時間1～2 h 16例，2～6 h 22例，6 h以上30例;血膽堿酯酶200～3200 U/L(正常值4300～11 500 U/L);根據急性有機磷農藥中毒診斷及分級標準［1］，定為重度中毒32例。

1.2 急性有機磷農藥中毒診斷標準 所有的患者均有明確的服藥史或強烈的農藥味，來診時均呼吸困難，出汗，流涎，嘔吐，瞳孔縮小，紫紺，肺部濕羅音，肌顫動等典型急性有機磷農藥中毒癥狀及體征，抽血查膽堿酯酶值均明顯低于正常值。

1.3 治療方法 ①除去毒源：洗胃、導瀉，利尿。②使用阿托品，山莨菪堿，氯解磷定及迅速阿托品化。③大量補液，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。④保護心、腦、肝，腎臟等器官功能，預防感染。

2 結果

①轉歸：痊愈64例(94.1%)，死亡3例(4.4%)(呼吸功能衰竭1例，腦疝2例)自動出院1例(1.5%)。②死亡距入院時間：6 h內2例，24 h內1例。③治愈者住院時間：1周5例，2周內52例，2周以上7例。治愈后患者，隨訪無后遺癥。

3 討論

有機磷為親神經毒物，主要中毒機理是磷酰根與神經系統神經細胞膜上的乙酰膽堿酯酶的活性部位牢固結合，造成大量乙酰膽堿在體內堆積，表現出一系列臨床癥狀及體征。本組急性有機磷農藥中毒均為誤服有機磷農藥所致，胃是毒物貯存的場所，誤服有機磷農藥無論時間長短，病情輕重，有否并發癥應常規洗胃，即使經過洗胃，如果懷疑洗胃不徹底時亦應再次洗胃，洗胃越早，越徹底預后越好。本組68例患者，在2 h內出現肺水腫，昏迷者11例，可見及時進行洗胃是搶救成敗的關鍵之一，本組死亡患者，來院之前均未進行洗胃，給搶救帶來極大困難。

3.1 洗胃應注意的問題

3.1.1 洗胃液的選擇 洗胃有機械沖洗，中和解毒及吸附等作用。有機磷中毒時主要利用其機械沖洗作用來清除胃內毒物，硫化磷脂類殺蟲劑如樂果，蘇化203等氧化后毒性更強而不能用高錳酸鉀洗胃，敵百蟲中毒則不能用碳酸氫鈉溶液洗胃，如農藥種類不明，最好用溫清水洗胃。

3.1.2 洗胃液的溫度及一次注入量 洗胃液的溫度以接近體溫為宜，過熱可使胃壁血管擴張，加速毒物吸收;過低可致寒戰，加重病情，影響搶救處理。一般洗胃液注入量以300～500 ml為宜，量過大時，由于加快胃蠕動，促進排空而增加毒物的吸收。對意識清楚的患者，最好不選用自飲水催吐的辦法，因為速度太慢，而且患者坐位姿勢易使肌肉收縮產生更多的乙酰膽堿，使病情惡化。另外，避免流出的灌洗液再污染皮膚。

3.1.3 注意洗胃后并發癥的發生 如吸入性肺炎，胃出血，胃穿孔，心臟停搏等，一旦發現，立即給予相應的處理。

3.2 解毒藥物的應用 解毒藥物要掌握早期，足量，聯合，重復用藥的原則，要建立靜脈通路與詢問病史，體檢，洗胃同步進行。阿托品為節后膽堿能神經阻滯劑，它不能恢復膽堿酯酶的活性，也沒有對抗煙堿樣癥狀的作用，但可拮抗中毒而造成的體內大量乙酰膽堿的蓄積，尤當酶已老化或對膽堿酯酶復能劑無效的中毒。即成了唯一的急救藥，該藥作用短暫(靜推后1～4 min起作用，8 min左右達高峰，肌內注射后15 min作用最強，注后1 h作用開始消失，一般維持2～3 h)，診斷后立即用藥，如靜脈通道未建立，即先肌內注射給藥，且量要足夠，維持時間要長，并迅速達到阿托品化。用藥劑量隨病情變化而調整，根據中毒程度，個體差異而定;危重患者首次劑量應加大，以遞增靜脈注射法迅速達阿托品化，(首劑15～20 mg，以后根據病情每5～10 min 5～10 mg遞增劑量，直達阿托品化;阿托品化后可維持原量;為盡快達到阿托品化，我們通常采用先靜脈推注，后靜脈滴注的辦法。這樣做有如下好處：①先給予阿托品靜注，可迅速達到血中的有效濃度，較快地達到阿托品化，很好的緩解中毒癥狀。②靜脈靜滴阿托品，可很好的控制阿托品的血濃度，易于臨床觀察及操作，同時可根據病情變化隨時調整給藥劑量，既能避免血中阿托品濃度過高而導致中毒，也可避免因阿托品濃度過低而不能控制臨床癥狀。至于停藥，過早或減量過快均有可能出現反跳，我們科的經驗是：阿托品化后應每2 h給藥一次，維持1周左右，個別需維持更長時間，如在此期間出現反跳現象，則立即追加阿托品劑量，再次達阿托品化。此時，維持用藥時間需更長。對于中毒癥狀重并出現煩躁不安的患者，可使用東莨菪堿，該藥能對抗中毒引起的毒蕈堿樣作用，還能減輕或消除中毒所致的呼吸抑制作用，合用可對抗中毒引起的循環衰竭。肟類藥，該藥為膽堿酯酶復活劑與阿托品連用可增強療效，縮短療程及減少用量。用法：0.5～1.0 g靜推每1～2 h一次，應早期使用以及量應足夠。中毒3 d以上使用本藥無效。

3.3 處理并發癥 在搶救過程中，要注意并發癥的處理，主要的并發癥有急性肺水腫、腦水腫，呼吸衰竭等，其處理仍應用阿托品，氯解磷定，禁用嗎啡，并發呼吸功能衰竭及時給氧，必要時使用呼吸興奮劑或人工呼吸。腦細胞缺氧出現腦水腫，應及時使用利尿劑，同時使用地塞米松，消除腦水腫，保護腦細胞。

綜上所述，我們在搶救有機磷農藥中毒時堅持早期、足量、聯合、重復用藥，個體化的原則。并注意防治并發癥。只有這樣才能進一步提高急性有機磷農藥中毒的搶救成功率。

［1］戴子英．實用內科學.第9版．北京：人民衛生出版社，1993：119-203．