非體外循環下冠狀動脈搭橋術的麻醉分析

高俊山

非體外循環下冠狀動脈搭橋術(OPCAB)，總的麻醉原則就是盡量保持總供氧量及盡量減少總耗氧量，維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血［1］。本文將60例非體外循環下冠狀動脈搭橋術的麻醉處理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇近期完成的OPCAB手術60例。男43例，女17例。年齡60～88歲，體重45～89 kg。不穩定心絞痛28例，穩定心絞痛32例。冠狀動脈主干狹窄＞90%者1例，PTCA失敗后急診手術2例，合并高血壓52例，合并糖尿病10例，合并腎功能不全6例，合并肺部疾病2例。左室射血分數(LVEF)為26～68%。

1.2 麻醉方法 所有患者手術日清晨均繼續口服平時所服用的抗心絞痛的藥物，如鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。在入手術室前30 min肌內注射嗎啡10 mg東莨菪堿0.3 mg。手術室溫度保持在25℃。患者入室后開放右側外周靜脈，輸注復方乳酸鈉林格氏液，監測ECG和SpO2，同時局麻下左側橈動脈穿刺監測動脈血壓。面罩吸氧，我院均采用全憑靜脈誘導法進行麻醉誘導。先給咪唑安定0.1～0.12 mg/kg，1～2 min視患者入睡情況看是否追加，若未入睡可追加0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 ug/kg丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg，充分面罩供氧后用2%利多卡因噴喉，再扣面罩1～2 min，經口氣管插管，妥善固定。接美國Drager Fabius GS麻醉機進行機械通氣。由右頸內靜脈平行置入雙腔中心靜脈導管和Swan-Ganz導管監測中心靜脈壓(CVP)、肺動脈平均壓(PAP)、肺毛細血管楔入壓(PCWP)和心排血量(CO)等血流動力學參數。麻醉維持舒芬太尼0.5～1 ug/kg，維庫溴銨4～6 mg/次，間斷吸入七氟醚0.6～1.0 mAC，同時持續靜脈泵入丙泊酚1～3 mg/kg/h。根據血流動力學變化經中心靜脈持續泵入硝酸甘油0.6～1.2 ug/kg/min，多巴胺3～6 ug/kg/min。4%去氧腎上腺素酌情滴入。血壓維持80～120 mm Hg/60～80 mm Hg，心率50～60次/min。在切皮和縱劈胸骨時是手術中最刺激的操作步驟，在此之前應加深麻醉。在切皮之前應查動脈血氣，根據動脈血氣結果調整麻醉機的呼吸參數。術中視情況隨時做動脈血氣分析，根據所提供的K+、Hb、HCT結果調整是否需要補鉀和輸血。在游離左側乳內動脈時，靜脈推注肝素1 mg/kg，使ACT≥350 s。在搭近心端鉗夾主動脈側壁時，用尼卡地平、硝酸甘油、艾司洛爾控制性降壓、降心率，是動脈收縮壓控制在80 mm Hg～90 mm Hg，心率50～60次/min。在搭遠心端搬動心臟時，注意血壓、心率，防治心律失常。低血壓時間斷給予苯腎上腺素40 ug/次，保證冠狀動脈灌注壓力的正常。

2 結果

本組麻醉時間(4.0±0.5)h，舒芬太尼平均用量(2.0±0.3)ug/kg，咪唑安定10～15 mg維庫溴銨平均用量16～20 mg，丙泊酚(650 ±40)mg，七氟醚平均吸入，(1.0 ±0.2)MAC。輸液總量800～1200 ml。術后平均拔管時間為(5.0±1.5)h，在重癥監護病房ICU住院時間為(2.0±0.5)d，本組1例在術中搭右冠狀動脈搬動心臟時出現反復室早、室顫，改在體外循環下完成。其余59例均在非體外循環下完成。其中只梗塞前降支的患者，在右側臥位、左側開胸小切口下完成。現在隨著微創技術的發展，非體外循環下冠狀動脈搭橋術越來越多，因此，對手術麻醉技術的要求比較高。麻醉醫師要根據手術的進程，在圍術期著重做好以下幾個方面的工作：①術前用藥的選擇上，清晨繼續口服原有抗心絞痛的藥物，肌內注射嗎啡后注意密切觀察患者，是否有呼吸抑制。②麻醉誘導時應平穩，密切注意動脈血壓和心率的變化，可備麻黃堿、苯腎上腺素保證 HR≥50次/min。ABP≥90/60 mm Hg［2］。③麻醉維持時保持適宜麻醉深度，不易過深及過淺。及時做動脈血氣分析，根據動脈血氣分析結果進行各方面的調整，如麻醉機的呼吸參數、電解質的平衡、內環境的穩定、患者輸液的種類等。④術中應用血管活性藥物，尼卡地平、艾司洛爾、苯腎上腺素控制心率、血壓，防治心律失常。使血壓控制在80～120 mm Hg/60～80 mm Hg，心率50～60次/min。因此，我們認為只要術前充分了解病情，改善好各器官功能，積極心肌保護，做好心肌氧供需平衡，維持血流動力學穩定，此類患者的麻醉均會取得較好的結果。

［1］胡小琴．心血管麻醉及體外循環．人民衛生出版社，1997：752-803．

［2］孫承函，孫瑩杰，盧玉平，張鐵錚，劉曉江．老年患者冠狀動脈旁路移植術手術的麻醉管理．臨床麻醉學雜志，2009，10：901-902．