剖宮產術后再次妊娠268例分娩方式探討

肇湘茜

近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產術后再次妊娠分娩已成為產科臨床突出問題。由于過度強調子宮破裂問題，大部分產婦選擇了再次剖宮產。本文對我院剖宮產術后再次妊娠分娩者268例的臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產術后再次妊娠的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年1月至2010年12月7年間剖宮產術后再次妊娠分娩者268例，年齡22～44歲，前次剖宮產距離此次妊娠時間2年3個月～12年不等，＜3年10例，＞3年258例，＜37周17例，＞42周7例，前次剖宮產子宮下段剖宮產241例，體部3例，術式不詳24例。

1.2 終止妊娠方法 對患者情況作初步估計，了解前次剖宮產的時間，手術方式及手術指征，進行詳細的產科檢查，制定相應的治療計劃，如果首次剖宮產為絕對指征，如骨盆狹窄畸形等或者本次妊娠又有新的指征，或子宮先兆破裂，有嚴重的內科合并癥，臀位，雙胎。巨大兒均建議再次剖宮產，估計胎兒體重＜3500 g，胎位胎心正常，前次剖宮產非體部剖宮產，經患者及家屬同意，進行陰道試產，縮短第二產程。產程超過12 h為試產失敗，改行剖宮產。

2 結果

2.1 268例中擇期剖宮產172例，陰道試產96例，產程中改行急癥剖宮產23例，陰道分娩成功73例。擇期剖宮產指征分別為剖宮產史73例(包括前次剖宮產為宮體部切口3例)，B超提示臍帶繞頸(2圈以上)23例，骨盆狹窄或畸形10例，臀位9例，頭盆不稱18例，胎膜早破12例，妊高癥9例，過期妊娠6例，前置胎盤或胎盤早剝6例，珍貴兒2例，胎兒宮內窘迫4例。術中發現切口粘連52例，發現子宮肌層較薄(子宮下段厚度＜3 mm)23例，不全子宮破裂2例。平均出血量280 ml。術后腹壁切口Ⅰ期愈合168例，延期愈合4例，重度新生兒窒息5例，無新生兒死亡。

2.2 陰道試產組 96例，試產成功73例，試產成功率76.04%，其中自然分娩61例，占83.56%，胎頭吸引術助產6例，臀牽引2例。總產程＜3 h 5例，3～6 h 26例，6～9 h 39例，9～12 h 26例。

3 討論

剖宮產術后再次妊娠是剖宮產還是陰道分娩，長期以來一直存在爭議。隨著現代剖宮產手術方法的改進，無菌技術日益發展，子宮切口愈合良好，使剖宮產術后再次妊娠分娩方式備受關注，國內外文獻報道，剖宮產術后陰道分娩成功率34.1% ～90.1%［1］。

最近研究顯示，產科醫生對再次剖宮產的傾向性決定了產婦在多大程度上剖宮產術后陰道分娩，因受傳統觀念及醫療環境影響，害怕子宮破裂，相當多醫生把瘢痕子宮作為再次剖宮產指征，在與患者和家屬交代病情時更傾向剖宮產，瘢痕子宮已成為產科降低剖宮產率的障礙。國內外文獻報道剖宮產術后陰道分娩子宮破裂率0～1.1%［2］。本組資料無子宮破裂發生。

文獻報道對于有剖宮產史的孕婦，如果前次剖宮產指征已不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產機會與正常孕婦相似，可見，過度害怕子宮破裂而再次選擇剖宮產并沒有必要。一般認為，剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，子宮切口肌肉化程度最佳，瘢痕破裂機會少。剖宮產術后陰道分娩適應征：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口延裂，且切口愈合良好，無感染，超聲提示子宮下段前壁完好無損瘢痕厚度在0.2～0.4 cm以上。②距離前次剖宮產時間2年以上。③無妊娠合并癥和并發癥。④前次剖宮產指征不復存在。⑤宮頸成熟良好，無頭盆不稱。⑥醫院具備隨時手術輸血和搶救。具有適應征者，應給予陰道試產的機會。

對于決定陰道試產者應由專人負責嚴密觀察產程進展及胎心變化，及時發現胎心窘迫，先兆子宮破裂。子宮破裂是剖宮產后再次妊娠陰道試產中嚴重并發癥，如果出現子宮瘢痕處壓痛或肉眼血尿均應考慮子宮先兆破裂而放棄試產改行剖宮產。我們認為只要產程中仔細，及時發現子宮先兆破裂的癥狀，陰道試產并不增加子宮破裂的發生率［3］。本組陰道試產病例無子宮破裂發生。試產過程中可以灌腸，人工破膜等方式促進子宮收縮。目前，對于產程中縮宮素的使用雖無定論，但濃度過高或滴速過快均可增加子宮破裂的危險，我們在試產過程中盡量慎用催產素，對于宮縮乏力者適當放寬剖宮產指征。對于陰道試產時間，我們以12 h為限，超過12 h產程進展不明顯視為試產失敗改行剖宮產。本組陰道試產96例，陰道分娩73例，我們認為只要選擇恰當的病例，在產程中嚴密觀察，多數剖宮產后再次妊娠者可以經陰道安全分娩。

［1］耿正惠，馬楠．剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(5)：275-276．

［2］劉淳，鄒吟，等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功因素分析.上海醫學，2000，23(12)：753-755．

［3］樂杰主編．婦產科學．第6版．人民衛生出版社．