腹部帶蒂皮瓣修復手及前臂軟組織缺損傷

王妍 李鋼 趙麗

手及前臂位于上肢的遠端，上肢的功能就集中表現在手，且手是重要的勞動器官，在日常的勞動生活中，手頻繁接觸外界環境，很容易受傷。而且由于現代工業生產機械應用的日益廣泛，手及前臂外傷也日益成為一種常見的多發外傷。手及前臂外傷常造成骨、肌腱、神經外露，對于較小、單純創面，可以應用手指臨近組織修復;對于較大復雜創面腹部帶蒂皮瓣不失為一種較好的使用方法。我科自2009年2月至2011年2月利用腹部帶蒂皮瓣修復手及前臂較大面積皮膚軟組織缺損30例，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，其中男23例，女7例。年齡18～57歲，平均30歲。手背部創面11例;手背及前臂部創面5例;手掌及前臂部創面4例;手掌部創面1例;腕部創面5例;手指部創面4例。致傷原因為燒傷7例，機械性損傷19例，復合傷(熱壓傷)4例。患者在清創、切除病變區瘢痕后皮膚缺損為6 cm×4 cm～12 cm×18 cm。

1.2 治療方法 首先給予傷口徹底清創、切除瘢痕組織，神經、血管、肌腱、關節囊破損者先予修復，伴有骨折應給予骨折內固定。根據皮膚軟組織缺損大小，在腹部設計好皮瓣，切開皮膚及皮下組織，由深筋膜淺層切取皮瓣，修剪皮下組織，根據缺損部位，位于手背、指背者則修剪至可看到真皮下血管網，修薄時應注意厚度要均勻，不可破壞真皮下血管網，位于手掌、指腹者則皮下組織稍多。如果患者皮下脂肪特別厚，也可從脂肪之間淺筋膜層剝離。切取蒂部皮下組織盡量多保留，以防止皮瓣出現血運障礙，待斷蒂時再修薄到合適厚度。對于皮膚脫套傷，腹部皮瓣的蒂部縫成管狀，以完全包裹創面且可減少術后創面滲液，術中注意充分止血，同時密切觀察皮緣及皮瓣遠端血運。術后妥善固定患肢，防止皮瓣撕裂，皮瓣蒂部受牽拉，確保皮瓣無折疊，蒂部無扭轉或張力。腹部切取皮瓣后創面行植皮治療。術后給予抗感染、改善微循環、積極理療、及時換藥等對癥支持治療。

1.3 皮瓣類型及形態 隨意型厚皮瓣10例，隨意型薄皮瓣8例，軸型厚皮瓣5例，軸型薄皮瓣7例;皮瓣最大者1 2 cm×18 cm，最小者6 cm×4 cm，形狀多為矩形或舌形，軸形皮瓣，長寬比例為3∶1，若設計為任意皮瓣，長寬比列為1∶1，皮瓣切口線不能跨越腹中線到對側［1］。

2 結果

斷蒂術后29例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合，僅1例發生皮瓣小面積壞死，面積為0.5 cm×0.8 cm，經換藥后愈合;腹部植皮均成活。隨訪5～12個月，移植皮瓣外形良好，顏色與正常皮膚略有差異，耐磨，皮瓣質地柔韌，手的功能均有不同程度的恢復，感覺功能恢復較差，能完成日常活動。

3 討論

手是人體較重要的一種器官，它軟組織含量少，血管、神經、肌腱分布密集，損傷后容易造成功能障礙。對于手部、前臂部較大面積的皮膚缺損，肌腱與骨、關節暴露，或是手的脫套傷，選用腹部的帶蒂皮瓣覆蓋傷區創面，目前仍是一種比較實用的修復方法。腹部帶蒂皮瓣修復手部皮膚缺損是一項歷史悠久的非常成熟的技術，不依賴任何儀器設備，手術技術容易掌握，甚至1個人即可完成手術［2］。術后移植皮瓣成活率高。

3.1 優點 腹部帶蒂皮瓣技術簡單易行，不損傷主干血管，手術時間短，成活率高，風險小;供區較隱蔽，對外觀影響較小，患者容易接受;部分供區創面可直接縫合，無需植皮，僅留線狀瘢痕，即使供區不能縫合，植皮后也只是留下一周縫線瘢痕;而且腹部皮瓣可供切取面積大，可同時作兩個或更多的皮瓣以修復一側或雙側的多個創面，這是其他任何部位的游離皮瓣所不及的。

3.2 缺點 術后特殊位固定姿勢可引起不適，使患者在無意中、睡眠時或情緒激動時可能導致皮瓣撕脫，手術失敗;患者接受治療時間較長，尚需二次手術斷蒂，斷蒂前需行阻斷訓練，患者較疼痛，部分皮瓣需行Ⅱ期手術削薄;皮瓣斷蒂后，皮瓣原有感覺神經完全切斷，術后皮瓣區皮膚感覺麻木，遠期感覺功能恢復也不理想。

3.3 斷蒂時間 皮瓣移植后如愈合良好，一般在3周左右斷蒂，但也需視皮瓣與受區之間接觸面積的大小和受區血循環情況等因素綜臺決定。如時間過短，血循環建立不可靠，易導致皮瓣遠端壞死。斷蒂前3～5 d可進行皮瓣阻斷訓練，改進血運，促進血循環建立，確保斷蒂后皮瓣成活。斷蒂后積極進行功能鍛煉。

3.4 術后護理 術后病室內要求保持安靜，溫暖、衛生，減少交叉感染，手術肢體應適當抬高，使皮瓣區位置略高于心臟，這樣即可保證動脈血供，又利于靜脈回流，減少肢體腫脹［3］。及時糾正不正確的姿勢，特別是在夜間患者熟睡時，注意保持正確的姿勢，禁止患側臥位，防止皮瓣牽拉或受壓，導致皮瓣痙攣、缺血壞死。術后嚴密觀察皮瓣的血運，從患肢的顏色、皮溫、腫脹程度、毛細血管反應等指標進行觀察，通過一看二摸三壓，判斷皮瓣的血供情況，發現異常及時處理［4］。

3.5 防治并發癥 術后皮瓣血液循環障礙、感染及血腫形成均為腹部帶蒂常見并發癥。形成原因主要是皮瓣設汁不合理;手術操作失誤;術后處理不妥、固定不當，引流不暢等。這就要求術者設計皮瓣位置時使肢體與軀干制動于舒適位置;皮瓣掀起后創面及皮瓣應徹底止血;皮瓣修薄以不影響皮瓣最遠端血循環為原則;供區創面需植皮時應與近蒂創緣作連續外翻縫合;皮瓣移植后基底置管引流;術后應牢固制動，避免皮瓣蒂扭轉、受壓或折疊［5］。

總之，腹部帶蒂皮瓣具有一定的血運和抗感染能力，成活穩定，應用方便靈活，修復范圍大而隨意，較適用于手及前臂軟組織缺損修復，同時由于供區隱蔽，尤其適用于女性，因為她們一般對美觀要求較高［6］。且手術操作簡單，不需特殊器械，不受設備條件的限制，利于推廣普及。

［1］王煒.整形外科學.浙江科學技術出版社，1999，1323．

［2］潘勇衛，田光磊.帶蒂皮瓣移植修復手部創面.中華手外科雜志，2006，22(5)：263-266．

［3］何煒，翁桂珍.腹部帶蒂皮瓣修復手部軟組織缺損48例護理.福建醫藥雜志，2010，32(6)：160-161．

［4］李飛燕.筋膜蒂皮瓣修復指腹缺損的術后護理與觀察.基層醫學論壇，2011，15(1)：35-36．

［5］蔡林方.手部創面的修復.實用手外科學，2006，20(1)：4．

［6］王平山，高愛軍，蔡錦方，等.5種皮瓣修復手背軟組織缺損的療效比較.實用手外科雜志，2004，6(2)：119-120．