結核性胸膜炎致肝損傷的治療分析

李付玻 郭曉娟 王奎鵬

結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現為發熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。近年抗結核耐藥者增多，因療效不好，患者反復治療，抗結核藥肝損害比例升高。

1 臨床資料

患者男61歲，以“間斷左側胸痛1個月，加重伴發熱半月余肺部陰影8月余”為主訴入院。患者1個月前無明顯誘因出現間斷左側胸痛，深吸氣時明顯，無胸悶、心悸，無咳嗽、咳痰，無發熱，無紫紺，當時未作特殊處理。半月前上述癥狀加重，出現發熱，最高體溫達39℃，偶有咳嗽咳痰，無咯血，無出汗，無暈厥，至當地診所按“感冒”治療，予以退燒藥(具體不詳)6 d，上述癥狀無改善，至當地縣醫院，胸部CT(2011年8月9日)示“左側胸腔積液”，予以抗感染治療(具體不詳)，并分別于2011-08-09、2011-08-11、2011-08-13，抽取胸腔積液600 ml、1000 ml、0 ml，患者癥狀較前稍有改善。今門診以“左側胸腔積液”收治。初步診斷：左側胸腔積液性質待查：感染性?。

患者于入院初查肝、腎功能正常：谷丙轉氨酶10 U/L、谷草轉氨酶 21 U/L、尿素 7.03 mmol/L、肌酐 76 μmol/L、尿酸178 umol/L，血常規基本正常。予以抗結核治療：利福霉素鈉0.75 g，1 次/d，靜脈滴注，左氧氟沙星 0.6 g，1 次/d，靜脈滴注，異煙肼0.1 g，1 次/d，口服，乙胺丁醇 0.25 g，1 次/d，口服，左氧氟沙星0.1 g，1次/d，口服，利福平膠囊0.15 g，1次/d，口服。

服藥5 d后，檢查肝功能轉氨酶異常升高：ALT 92，AST 35;停用異煙肼、利福平并給予保肝藥物肌酐片0.2 g，3次/d，口服和還原型谷胱甘肽0.6 g，1次/d，靜脈滴注，5 d后復查肝功能轉氨酶恢復正常，再次加用異煙肼0.3 g，1次/d，口服，聯合抗結核治療，并繼續保肝治療，患者未再出現發熱、干咳癥狀，且肝功能未在出現異常，病情平穩后出院。

2 討論

幾乎所有抗結核藥物均有肝毒性。其致藥物性肝損機制主要為內源性肝毒性和特異質反應，表現為肝細胞變性、壞死和肝內瘀膽。研究表明異煙肼、利福平等在肝內經P-450還原后，還產生親電自基、自由基、氧基等毒性代謝產物，與蛋白、核酸等大分子物質結合或造成脂質過氧化，破壞肝細胞膜的完整性和膜的Ca2+-ATP酶系，使細胞內外環境Ca2+-ATP的穩態被破壞，致肝細胞凋亡，臨床上多表現為肝細胞變性、壞死。異煙肼、利福平等的代謝產物還可以作為半抗原，誘導自身免疫紊亂，臨床上多表現為肝內瘀膽［1］。

出現抗結核藥物肝損害后，停用利福平、吡嗪酰胺或異煙阱、對氨基水楊酸鈉等肝損害重的藥物，改用新一代藥物利福噴丁或者二線抗結核藥物氧氟沙星或左氧氟沙星，對肝臟損害明顯減小，適量加用保肝藥物后，肝功能很快恢復正常，而抗結核效果良好［2］。

如果確定引起肝損傷的藥物后，該藥不應再使用。必要時需調整化療方案。可換用肝毒性較小的二線抗結核藥物如喹諾酮類、對氨基水楊酸鈉和丁胺卡那霉素等。其次給予肝支持療法，患者應臥床休息，補充葡萄糖、B族維生素、白蛋白、肌苷，有出血傾向者可加用維生素K、輸血或血漿。保證足夠熱量，維持水、電解質和酸堿平衡，保持內環境穩定。轉氨酶高時降酶治療，可給予門冬氨酸鉀鎂、肝泰樂、凱西萊、西利賓胺、聯苯雙酯、甘利欣、還原型谷胱甘肽、促肝細胞生長素等。選用適當解毒藥，如異煙肼中毒可用等劑量的維生素B6［3］。在相同的治療方案基礎上聯合護肝藥可以明顯減少肝功能損害的出現，使用護肝藥可以使肺結核患者獲益［4］。

患者入院初期肝功能正常，應用抗結核藥物治療5 d后，轉氨酶升高，從癥狀、程度、用藥、停藥時間等分析，應為抗結核藥所致。加用保肝藥肌酐片、還原型谷胱甘肽注射液后，肝功能恢復正常，保肝藥和抗結核藥物同時應用后，患者肝功能得到保護，沒有再次出現異常。

3 總結

有研究表明常規加用保肝藥可降低高危患者肝損傷的發生率，除此之外，合理的休息和積極改善患者的營養狀況也很重要。總之，具有危險因素的患者要做好早期保肝治療，警惕肝損傷的發生。患者發生藥物性肝損傷后及時合理有效的治療可以保證患者順利完成抗結核療程。

［1］薛存波.老年肺結核抗結核藥物肝損傷分析．臨床肺科雜志，2008，15(3)：647-648．

［2］孫根輝，陳秀芬.結核性胸膜炎抗結核所致肝損害的防治．新疆醫科大學學報，2004，27(4)：405．

［3］劉心，夏淑珍，姜振東.抗結核藥致藥物性肝損傷62例的臨床分析．中國實用醫藥，2008，3(7)：109-110．

［4］趙麗.護肝藥在結核病治療中的應用價值．中國醫院用藥評價與分析，2008，8(10)：782-783．