全膝關節置換術圍術期的康復訓練

李克芳

全膝關節置換術圍術期的康復訓練

李克芳

膝關節疾病如:類風濕性關節炎、骨性關節炎等導致嚴重的關節疼痛、不穩、畸形,造成日常生活、活動嚴重障礙,經保守治療無效或效果不佳時,人工膝關節置換是一種十分有效的治療方法[1]。而人工膝關節置換術只是給患者有了改善功能的條件,要達到恢復功能的目的,圍術期的康復訓練至關重要。為探討康復訓練的重要性,作者自 2006年 1月至 2008年 1月對 21例人工膝關節置換的患者進行了系統的康復訓練,收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 對象 河南省南陽市中心醫院 2006年 1月至 2008年 1月收治行人全膝關節置換術的患者 21例 34膝、男 8例 13膝、女 13例 21膝、年齡 56～75歲,平均(65.2±3)歲。 所有患膝術前均有不同程度疼痛,屈曲 攣縮 畸形、平地行走、上下樓梯及下蹲功能障礙,無糖尿病、心肺的嚴重內科疾病。體重不超過 80kg,術后傷口 I期愈合,無并發癥發生。手術均選用同一廠家、同種材料假體。

1.2 方法

1.2.1 術前康復訓練。膝關節疾病的患者由于疼痛,病程長,腿部活動少,多伴有股四頭肌萎縮及不同程度的膝關節畸形。活動受限,術前進行功能鍛煉,可促進股四頭肌和膝關節功能的恢復,為術后的功能鍛煉做好準備。①股四頭肌等長收縮練習:患者取仰臥位,膝關節靜止不動,踝關節保持功能位,患者左手置膝關節屈面,右手置膝關節伸面,輕輕按住膝關節,囑患者要用力收縮股四頭肌,使其持續 5s后放松 1次,鍛煉 200次/d,分四、五次完成;②直腿抬高練習。患者可仰臥、俯臥、側臥,健側膝關節屈曲,避免對腰椎產生壓力,患側膝關節伸直,踝關節功能位,抬腿高度離床 10cm左右,保持姿勢 10min(時間太短起不到肌肉收縮效果,太長會使腿部酸脹)。在練習此動作時避免患肢髖關節外展,否則會加重患肢疼痛;③沙袋練習。根據病情在患者踝部加上沙袋、枕頭等重物進行直腿抬高練習,以增加股四頭肌的肌力。物重 2～4 kg、3次/d每次 10min;④膝關節主動屈伸功能鍛煉。患者患肢小腿下垂至床邊,膝后墊一枕頭,練習屈伸活動,或直立位,手扶床頭床尾,由直立位逐漸練習半蹲位每 20次為一組,每天三組,直至最大限度下蹲。

1.2.2 術后康復 ①術后第一周,TKR術后第一天開始使用氣壓式四肢血液循環促進裝置(足底靜脈泵)進行治療 2次/d、20min/次,以促進下肢血液循環,防止深靜脈血栓的形成,以取得良好的療效,術后當天墊高患肢 20～30度,并保持膝關節于伸直位,麻醉消失后即開始做患側踝關節的背伸和跖屈環繞運動。每天重復訓練 2～3次,每次 15～20min,以減輕足部水腫,鍛煉強度以患者不感到疼痛及疲勞為宜。術后24～48h在腰麻置管內注藥(止痛)拔管后切口負壓引流管拔除前應用持續被動運動即CPM器給予患肢在無痛狀態下的被動運動。以增加關節的活動度,CPM角度從 0～40度開始,1個來回 /min,持續鍛煉 1h,2次/d,以后逐日增加 5～10度術后 2周內屈膝超過 90度[2]。否則待后期瘢痕形成后,進行功能鍛煉效果不佳。注意使用 CPM時應夾閉引流管,以防負壓作用而使引流管內血液回流造成污染,同時在醫務人員指導下進行關節主動活動,如坐位、腿伸直,足下放一圓枕將足抬高,膝下懸空,下壓膝關節;坐床邊、小腿下垂緩慢伸膝關節,踝關節背屈等練習。術后 2～7d進行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉,患者平躺,下肢伸直,患者做股四頭肌靜力性收縮。每次保持 10s,每天練習次數可根據患者自身情況而定。同時要進行直腿抬高訓練,可根據患者體力盡可能增加主動抬起高度,具體方法為:患者半臥式坐位,足尖朝上繃緊腿部肌肉,微慢直腿抬高,高度為足跟距床面 20cm為宜,如果抬不到 20cm要保持懸空,保持 10s左右,然后放下,三、五次為一組,每天三、四組,如果不能主動做直腿抬高運動,可在床上方固定一滑輪,用吊帶縛住患側踝關節,另一端由患者控制、手拉吊帶協助完成直腿抬高動作,要求患者盡量抬高患肢并逐漸減少手的幫助,向主動完成這一運動過度;②術后 2周重點加強關節主動運動,增加活動度,進行主動 初步步態訓練。繼續進行第一周的活動項目。CPM活動度達到 90度或者 90度以上。進一步加強直腿抬高運動及膝關節主動屈伸鍛煉,增加下床活動時間,術后 7～10d使用助步器練習站立和行走,進行步態訓練和下蹲練習;③術后第 3周,恢復患肢負重能力,加強行走步態訓練,訓練患者平衡能力,進一步改善關節活動范圍。借助扶手進行下蹲練習,可進行室外近距離行走或在跑步器上進行行走訓練。患者應目視前方抬頭挺胸,腰部肌肉放松,臀部不能翹起。可在固定自行車上進行瞪車運動,坐墊由最高開始逐漸降低。做上下樓梯鍛煉,早期主要靠拐杖上下,健腿支撐,患肢從不負重到部分負重,要求健腿先上,患腿先下。待患者適應后再脫離拐杖,體力弱者可借助扶手,起初上下樓梯級數不宜太多,一般連續 10～20級,然后10/d增加,到能上 50～60級保持,每天堅持 2～4次,此期內患者應盡量進行穿褲、襪等日常生活鍛煉,開始進行輕度家務勞動;④術后 4周～3個月,重點為加強提高第三周的效果,增加患肢活動范圍和負重能力以及生活自理能力,可在輕度傾斜坡上面獨立行走;斜坡為 5度為宜,做緩慢上坡下坡練習,一般步頻保持在 10～12步/min,要求健腿先上、患腿先下,一次練習 10-15min為宜,每天兩、三次。獨立完成穿鞋、襪、褲等日常生活活動。

加強屈膝功能訓練。也要注意伸膝的功能訓練,如坐位壓腿,防止伸直滯缺,可進行散步、買菜、做飯等輕度家務勞動。

2 結果

出院時膝關節功能按 LYSHOLM膝關節表計分法 0～5[3]伸為 1～5度,屈曲為 90～120度,屈膝時內旋約 10度,外旋 20度的 29膝,伸膝為 5～10度,屈曲 85～90度 4膝,屈膝時內旋約 5度,外旋 15度 1膝。術后 3個月后防訪功能評定[4]:優:膝關節能主動伸直、過伸、屈曲 131～140度 11膝。良:能主動伸直膝關節,屈曲 121～130度 19膝,一般:主動伸膝較正常差,被動伸膝接近正常、屈曲 91～120度 3膝。差:膝關節活動范圍 ＜90度 1膝。隨訪 1～4年,本組患者均無關節松動,畸形得到矯正,關節力線均恢復正常,無屈曲 攣縮和行走疼痛。

3 討論

隨著 TKR的廣泛應用和人民生活水平的不斷提高,康復護理顯得日益重要,康復不僅與疾病本身和手術操作技術有關,還與康復護理的配合程度密切相關。由于TKR的患者有長期的關節疼痛,畸形及功能障礙,,關節周圍軟組織 攣縮及關節僵硬,因此醫務人員必須運用科學的方法,對不同患者及不同訓練時期做有針對性的康復訓練,預后才能達到滿意的效果。

術后康復訓練,應盡早進行(目前國內外大多數學者主張術后康復應盡早進行,術后的康復越早越有利于盡快增強患者恢復的信心,減少臥床所致的各種并發癥。促進關節功能早日康復[5]。運動時間原則上術后當天就開始進行功能鍛煉,本組患者均在術后當天即進行康復訓練,第二天即開始借助 CPM進行持續被動功能鍛煉,股四頭肌舒縮練習及直腿抬高訓練。并且運動量和幅度在根據患者的情況逐漸增加。患膝長時間病廢,活動減少,股四頭肌及月國繩肌肌力均有不同程度減退;因此手術前后均必須進行肌力增強訓練,通過肌力增強訓練加強膝周圍屈伸肌的肌力,并促進全身體力及狀態恢復,術后兩周內ROM的鍛煉尤為重要,通過 ROM鍛煉,可牽拉攣縮軟組織避免粘連,促進下肢血液循環,防止靜脈血栓形成和栓塞。

康復訓練是一個較長的過程,而且軟組織的修復也需要一個相對較長的時期。因此,術后的康復強度由小到大循序漸進以免影響組織修復,甚至造成損傷。作者體會到:適度的康復強度觀察指標以膝關節出現的腫痛次日晨起能夠消失為宜,若腫痛未完全消失說明頭一天的康復強度過大,此時應維持原有康復強度甚至有所減少,并輔以減輕關節腫痛的物理療法。

[1] 董紀元,王繼芳,盧世壁,等.全膝人工表面關節置換術治療晚期膝關節疾病的臨床分析.中國臨床康復,2005,5(10):1437.

[2] 張晶,梁瑛琳.膝關節人工置換術后的康復護理.實用護理雜志,2006,16(1):30-31.

[3] 呂厚山.人工關節外科學.科學出版社,1998:345.

[4] 謝光柏.膝關節功能的測試及評價.中國康復醫學雜志,2004,13(4):189.

[5] 項良碧,張穎,李健,等.人工全膝關節植換術后康復訓練 30例.中國臨床康復,2002,4(8):1148-1149.

473009河南省南陽市中心醫院