后路手術治療陳舊性胸腰椎骨折

盧建新

后路手術治療陳舊性胸腰椎骨折

盧建新

目的 探討后路手術治療陳舊性胸腰椎骨折的效果。方法 對收治的 21例陳舊性胸腰椎骨折的患者行后路經關節突關節側前方減壓或經椎弓根椎體楔形截骨,復位植骨內固定術,術后隨訪評價后凸畸形矯正及神經功能恢復情況。結果 術后2周內經X線片、CT和 MRI檢查,全部患者均獲得滿意的減壓。椎體壓縮百分比由術前的(43.2±11.7)%矯正到(7.6±5.1)%;后凸Cobb角由術前的(38.6±7.7)°矯正到(9.8±3.0)°。術后神經功能恢復按Frankel分級評定,有2例術前A級患者無改善,其余患者均恢復 1級以上,總有效率為 90.5%。結論 對陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷患者可根據其后凸角大小選擇后路經關節突關節側前方減壓或經椎弓根椎體楔形截骨,復位植骨內固定術。

胸腰椎;骨折;陳舊性;治療

陳舊性胸腰椎骨折大多為傷后未合并有脊髓神經損傷而采取非手術治療,或者是合并有脊髓神經損傷但因其他原因喪失早期手術時機而發展為陳舊骨折。隨著病情的發展,由于脊柱不穩定、突入椎管的骨塊、突出的間盤以及傷椎高度恢復不良繼發后凸畸形和遲發性椎管狹窄等原因導致脊髓和神經壓迫或壓迫加重,出現神經功能障礙和影響神經功能的恢復。其治療重點是徹底解除脊髓和神經壓迫、矯正后凸畸形、重建脊柱穩定。作者于 2008年 6月至 2010年 6月對陳舊性胸腰椎骨折患者 21例施行了后路經關節突關節側前方減壓或經椎弓根椎體楔形截骨,復位植骨內固定術,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組 21例均為陳舊性胸腰椎骨折,其中男 14例,女 7例;年齡 15～54歲,平均 33.6歲。受傷至本次手術時間 3個月～8年,平均 22個月。致傷原因:高處墜落傷 5例,車禍傷 8例,重物砸傷 6例,其他 2例。損傷椎體:T10 3例,T11 5例,T12 4例,Ll 5例,L2 4例。經按Frankel分級:A級3例,B級6例,C級6例,D級6例。X線片、CT及MRI檢查顯示壓縮骨折 9例,壓縮爆裂骨折 10例,骨折脫位 2例。椎體壓縮百分比(43.2±11.7)%,Cobb角(38.6±7.7)°。脊髓明顯受壓,椎管占位＞30%。

1.2 方法 全麻,俯臥位,后正中切口,以患椎為中心,顯露患椎及上下各 1個脊椎棘突、椎板及椎小關節,C形臂X光機監視下于上下脊椎置入椎弓根螺釘,行全椎板切除減壓。后凸Cobb角＜40°者繼續行經關節突關節側前方減壓術:依據椎管內致壓物的突出方向選擇經一側或雙側關節突關節,切除部分關節突關節,向下暴露間盤的后外側,必要時可切除椎弓根上緣和內側面部分骨質以擴大操作空間,保護脊髓和神經根后,于后外側行脊髓的側前方減壓。＞40°者行經椎弓根椎體楔形截骨術。為避免脊髓和神經損傷,上述操作應注意在間隙或椎體內操作,椎體后壁先保留一薄層骨質,以保護脊髓,截骨完成后再切除殘留的椎體后壁。最后分別行脊柱前后柱撐開,間隙內植骨,加壓固定直至椎體后緣緊貼在一起。椎弓根釘內固定系統采用樞法模·丹歷公司提供的Tenor系統。

2 結果

28例患者均獲隨訪,隨訪 6個月～4年,平均 20.5個月。術后2周內經X線片、CT和MRI檢查,全部患者均獲得滿意的減壓。椎體壓縮百分比由術前的(43.2±11.7)%矯正到(7.6±5.1)%;Cobb角由術前的(38.6±7.7)°矯正到(9.8± 3.0)°。

術后神經功能恢復情況:按Franke1分級,A級3例有1例恢復到B級,B級 6例有 4例恢復為 C級,2例恢復為 D級;C級6例有4例恢復為D級,2例恢復為E級;D級6例,4例恢復為E級,總有效率為 90.5%。

3 討論

通常認為,新鮮胸腰椎骨折經后路減壓、內固定器械復位固定可以獲得較好的效果,而對于陳舊骨折的治療則存在前路與后路的爭議[1]。采用前路手術的理由大多是因為:①認為骨折病灶及其周圍已有瘢痕和骨痂生長,傳統的后路手術難以復位,不能糾正后凸畸形;②由于脊髓壓迫的產生大多來自于前方突入椎管的骨折塊及突出的間盤等,后路手術不可能達到充分減壓。Zdeblick等[2]認為骨折超過 2～3周且伴有神經損傷者不適于行后路手術。對于陳舊性胸腰椎骨折,后路內固定撐開不可能恢復椎體高度,但在切除間盤和楔形截骨后,通過椎弓根釘可以在一定程度內撐開椎間隙,通過間隙對前、中柱充分植入堅強穩定的骨塊,然后加壓固定直至椎體后緣緊貼在一起,以達到糾正后凸畸形的目的。多個大塊的胸腰椎棘突及髂后上棘取骨是植骨的良好選擇。由于骨折病灶及其周圍有瘢痕和骨痂生長,會不同程度的限制后路間隙撐開的高度及角度,可能不足以充分有效的糾正后凸畸形,故對于后路手術治療陳舊骨折的適應證應嚴格掌握。夏群等[3]認為后路手術的指征包括:①傷椎前緣高度丟失不超過原椎體高度的 50%;②椎管占位 ＜35%;③外傷距手術時間10天以內;④骨折伴脫位或多節段相鄰椎體骨折。我們認為傷椎前緣高度丟失占原椎體高度的比例應該更小,這有待于進一步的研究。至于第二點,我們認為,由于后路手術可以部分直視下切除致壓物,操作簡便,并且由于脊髓完全暴露,較前路手術更有利于保護脊髓,有助于避免醫源性脊髓損傷,故椎管內占位比例不應成為選擇手術入路的絕對指征。只要嚴格掌握第一條指征,外傷距手術時間更不能成為選擇后路手術的障礙。

[1] 胡臨,田偉,劉波,等.陳舊性胸腰椎骨折的術式選擇-前路固定與后路椎體截骨術的比較.中華創傷骨科雜志,2004,6(11): 1223-1225.

[2] Zdeblick TA,Bolhman HH.Cervical kyphosis and myelopathy. Treatment by anterior corpectomy and strut-grafting.J Bone Joint Surg Am,1989,71(2):170-182.

[3] 夏群,徐寶山,張繼東,等.胸腰椎爆裂骨折手術入路的選擇.中華骨科雜志,2004,24(12):718-722.

110024沈陽醫學院附屬奉天醫院骨外科