腰椎間盤突出癥術后并發癥及原因分析

孫皓 姚宇 張宇峰

腰椎間盤突出癥術后并發癥及原因分析

孫皓 姚宇 張宇峰

腰椎間盤突出癥;手術治療;并發癥

腰椎間盤突出癥患者多數可以經過非手術治療達到解除癥狀的目的。大約 15%患者因非手術治療無效需手術治療。手術治療患者大部分療效滿意,癥狀和體征基本消除,但也有少部分患者療效欠佳,出現并發癥以致癥狀和體征加重。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 257例腰椎間盤突出癥手術患者,15例出現并發癥。男 9例,女 6例。年齡 29～73歲,平均 48歲。病程 3個月～5年,平均 1.4年。L3/4椎間盤突出 1例, L4/5椎間盤突出6例,L5/S1突出6例,L4/5及L5/S1突出2例。后外側型 8例,中央型 5例,脫垂游離型 2例。開窗式手術 9例,半椎板切除式 4例,全椎切除術 2例。術后住院時間12～20 d,平均 15 d。術后隨訪時間 3個月 ～3年,平均1.1年。

1.2 并發癥 硬脊膜損傷腦脊液漏3例;椎間盤髓核摘除不徹底復發 3例;神經根損傷 3例;血腫形成 2例;腰椎節段性不穩 2例;椎間隙感染 1例;定位錯誤 1例。

2 結果

15例出現并發癥的患者中,8例再次手術治療,再次術后6例療效滿意,恢復正常工作生活,2例恢復不滿意;7例未行再次手術者,經保守治療恢復良好。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的疾患之一,目前手術治療已廣泛開展,因此手術并發癥的報道也逐年增多。本組腰椎間盤突出癥手術并發癥患者發生率為 5.84%,據國內外報道該手術的并發癥發生率為 4%～20%[1]。

3.1 硬膜損傷并腦脊液漏 硬膜損傷并腦脊液漏是椎間盤手術的常見并發癥,預防和治療非常重要。本組出現 3例,發生在L4/5 1例,L5/S1 2例,均為伴有硬膜粘連的患者手術行椎板黃韌帶咬除時不慎所致,臨床表現為術后引流液較清,2例出現低顱壓性頭痛,經間斷夾閉引流管 3～4 d后拔出引流管治愈。對伴有硬膜粘連的患者,術中操作要仔細認真,動作不能粗暴,保持術野清晰,分離硬膜外腔的粘連要仔細。術中若見硬膜撕裂,應及時處理:破口較小且腦脊液滲漏不明顯時可不予特殊處理,僅在硬膜表面覆蓋小塊明膠海綿即可;若裂口過大,可用 5-0號線縫合進行修補。術畢,放置引流管,不采用負壓引流,嚴密縫合肌層及筋膜。

3.2 椎間盤髓核摘除不徹底復發 為防止椎間盤前方或側方的神經血管損傷而使得髓核摘除不徹底的情況時有發生,而未找到游離的椎間盤而造成術后癥狀不緩解或癥狀加重的情況也可能出現。尤其是小切口后開窗摘除髓核時,如果技術不熟練,經驗不足,加上手術視野較小,容易摘除不徹底。本組有 3例,術后 1～2.5年腰腿痛癥狀重新出現并逐漸加重,CT、MRI復查顯示髓核再次突出。均行二次手術,術中發現原手術間隙髓核組織壓迫神經根,摘除后癥狀消失。椎間盤摘除的多少主要取決于椎間盤退變的程度,退變多摘除的多,退變少摘除的少,但是一定要把神經根周圍的椎間盤組織徹底摘除干凈。同時也不能遺漏游離在椎管內的椎間盤組織。在摘除過程中不要過分向椎間隙內摘取椎間盤。以防血管和神經的損傷。

3.3 神經根損傷 本組出現 3例。其中 2例在清理側隱窩時發生,減壓時椎板咬骨鉗伸入過深造成神經根的損傷,導致患者肢體麻木、反射減退和功能受限;還有 1例為突出的椎間盤與神經根粘連緊密,用神經剝離子鈍性剝離時造成神經根的挫壓傷,患者出現肢體麻木癥狀。該 3例患者經口服彌可保、神經妥樂平等藥物,以及理療、按摩等保守治療后,1例恢復尚可,另 2例無明顯恢復。藥物神經根損傷的常見原因有:擴大椎管清理側隱窩狹窄時椎板咬骨鉗擠壓傷或使用骨鑿失手誤傷;神經根與椎間盤及周圍組織粘連嚴重,鈍性剝離時導致神經根損傷;術中神經根過度牽拉或牽拉時間過長亦可導致神經根損傷[1]。

3.4 血腫形成 本組出現 2例,術后 3 d拔出引流管后患者出現傷口處腫痛,伴腰腿痛癥狀加重。2例均行二次手術,術中發現靜脈叢有滲血,雙極電凝止血后放置引流管,術后腰腿癥狀消失。椎管內分布有非常豐富的靜脈網,手術操作稍有不慎將造成靜脈叢破裂出血。對于腰椎間盤切除手術,若術中操作不當,或操作損傷椎管靜脈叢后止血不徹底,或術后引流不暢均可導致血腫形成。

3.5 腰椎節段性不穩 本組出現 2例。2例患者均有明顯的腰椎管狹窄,行全椎板切除術,術后 2年 X光檢查出現不同程度的腰椎不穩征象并伴有患者的活動性腰痛,均加行腰椎椎弓根螺釘固定并后外側植骨后癥狀消失。全椎板切除術因椎板減壓徹底,且操作方便,對伴有腰椎管狹窄的椎間盤突出患者比較適合,但因小關節切除過多,后路減壓范圍過大,加上韌帶及小關節的破壞,又未進行植骨融合,會導致脊柱不穩。因此對于腰椎間盤突出合并椎管狹窄的患者,最好在術中徹底解除病因的同時行椎間植骨融合。腰椎間盤手術的患者術后經過短期休息后,應積極進行腰背肌功能鍛煉以增加脊柱的穩定性。

3.6 椎間隙感染 本組 1例發生椎間隙感染,患者術后 7 d出現劇烈的腰痛,且較術前明顯加重。患者低熱,白細胞升高不明顯,血沉明顯加快,經 MRI確診。經過非手術治療 3個月后痊愈。常規開放性手術后椎間隙感染的發生率為 0.1%～4%。椎間隙感染的發生可能與自身免疫性反應有關,也可能與患者的全身情況,特別是盆腔、腹腔器官感染有關。椎間隙感染表現為患者術后數日突感腰部劇痛、活動受限,伴有低熱、血沉增快等,應及早發現,早處置。一旦確診后患者腰部絕對臥床制動 2～3個月,使用大劑量有效抗生素 3個月,一般會痊愈。

3.7 定位錯誤 本組出現1例L4-5椎間盤突出錯做成L3-4椎間盤。患者存在腰椎骶化,術前未行定位X光攝片,術中未用C臂機透視定位致使手術失誤,并給患者帶來不必要的痛苦和損失。術后復查X光片發現定位錯誤,急診再次行手術治療,術后癥狀消失。因為患者存在個體差異,采用體表標志定位會有偏差,故術前要仔細分析 X光片,特別對存在腰椎骶化的患者更應該注意。可術前行棘突克氏針定位 X線攝片,術中定位仍無把握時可用C臂機透視定位。

[1] 張佐倫,于錫欣,劉立成.脊柱外科手術并發癥及防治.濟南:山東科學技術出版社,1997:66-75.

137000白城市醫院骨科(孫皓 姚宇);北京市平谷區岳協醫院骨科(張宇峰)