錐顱抽吸引流術治療高血壓腦出血 120例療效觀察

解新民 范德孚 李如洪

錐顱抽吸引流術治療高血壓腦出血 120例療效觀察

解新民 范德孚 李如洪

目的 探討錐顱抽吸引流術治療高血壓腦出血的臨床療效和適應證。方法 通過對 120例高血壓腦出血錐顱抽吸引流術患者的回顧性分析。對不同的血腫量患者的療效和血腫平均清除率進行分類比較。結果 對大量出血。血腫量 ＞80ml不宜采用錐顱抽吸引流術。小量和中等量出血采用錐顱抽吸引流術。可提高生存質量。結論 高血壓腦出血患者的治療應以不同的血腫量選擇不同的治療方式。手術時機的選擇宜在 6～12h以內進行。

高血壓腦出血;錐顱抽吸術;臨床療效和適應證

高血壓腦出血是高血壓病中最嚴重的并發癥之一,主要發生于高血壓和腦動脈硬化的患者,單純內科保守治療療效不夠滿意,手術清除血腫因創傷大,后遺癥多,致殘率和死亡率難以下降。我院于 2004年 1月至 2009年 12月對 120例高血壓腦出血患者進行 CT定位,錐顱抽吸引流沖洗,血腫內注入尿激酶引流的治療方法,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 資料 錐顱抽吸術 120例,男 84例,女 36例,年齡 42～74歲,平均 64.7歲。意識狀態:嗜睡 18例,淺昏迷 36例,中昏迷 54例,深昏迷 12例。其中合并腦疝 30例。肌力 0-1級90例,肌力 2-3級 24例,肌力 4級 6例。出血部位及出血量:皮層下出血 30例,殼核出血 72例,丘腦出血 18例,破入腦室24例。出血量按多田氏法計算:＜40ml24例,＜41～60ml 33例,＜61～80ml33例,80ml以上 30例。

1.2 方法 根據頭顱 CT顯示的位置,以血腫中心為靶點選擇最佳錐顱顱點[1]。術前常規備皮,消毒皮膚,局麻。用顱錐錐透顱骨,再沿錐孔插入腦穿針達到預先測量的深度抽吸,見有暗紅色黏稠樣血液后退出腦穿針,沿錐孔插入顱腦外引流器引流管進行負壓抽吸,可見陳舊性血液吸出。用注射器抽吸,避免過分用力,首次抽吸 1/4～1/3即可。持續引流。患者同時給予控制血壓、降顱壓、抗腦水腫治療。

2 討論

2.1 自CT引入以來,高血壓腦出血的外科治療以及較高的生存率已被所有神經內外科醫生所認同。我們認為對大量出血(出血 ＞80ml)者不宜采用錐顱抽吸術,少量和中等量出血用錐顱抽吸術可提高生存質量,減少致殘率。

2.2 對出血量較多的患者行錐顱抽吸術效果較差。本組 80 ml以上者 30例中,死亡 18例、重殘 6例、植物生存 3例。朱毅等[2]對 185例采用錐顱抽吸術,認為出血量 ＜60ml和 ＞60 ml者死亡率分別為 9.82%和 47.06%。

2.3 出血量在 80ml以上者宜采用開顱血腫清除術,出血量在 60～80ml者應根據臨床癥狀及年齡等因素選擇手術方式。

2.4 手術時機的選擇。對錐顱抽吸術所選擇時機不同其作者有不同的看法。黃雪松等[3]認為手術最佳時機為 3～5d。賈保祥等[4]認為高血壓腦出血手術時機分超早期(發病 6h以內)、早期(發病 48h以內)、延期手術(發病 48h以后)。關于手術時機的選擇,目前國內外學者意見也未統一。這與采取的手術方式不同有一定關系。病理發現在 6h后于血腫接觸的腦實質會發生隨著時間的變化由近及遠的出現伴紅細胞浸潤的壞死層,發生在血腫周圍的外側,小血管出血層,海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因此認為這些繼發性變化以清除血腫,可使周圍的腦實質繼發性損害降到最低程度,這對降低患者的病死率,提高生存質量起重要的作用。我們認為手術最佳時機為 6～24h以內,手術越早,治愈率越高,死亡率越低。

2.5 高血壓腦出血的病理改變主要為腦組織的局部出血灶。血腫形成的過程中可產生凝血酶等神經毒性介質,它可對腦細胞有毒性損傷,同時破壞血腦屏障,引起腦水腫,正常腦組織受壓、推移、壞死、軟化等。高血壓腦出血在大腦基底節處最常發生,約占腦出血的 70%-80%。出血常侵入內囊、丘腦、可破入側腦室而使血液充滿腦室系統和蛛網膜下腔。基底節的殼核出血較多見,約占 44%、丘腦出血約占 13%、腦橋出血約占 9%、小腦出血約占9%、其他出血約占 25%[5]。

2.6 高血壓腦出血的手術適應證 手術治療的目的清除血腫、降低顱內壓、防止腦疝的發生發展。一般認為有下列情況可考慮手術治療:腦葉出血≥30ml;基底節區出血≥30ml;丘腦出血≥10ml;小腦出血≥10ml;腦室內出血,引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者;顱內血腫量出血量雖然未達到手術指證的容量,但出現嚴重的神經功能障礙者。

CT問世后,大大簡化了診斷方法,通過 CT可以直接了解出血情況,再結合患者的臨床表現即可確定應采取的對策。錐顱抽吸術適用于各種部位出血,特別適用于深部和腦室的出血。術后應保持血壓的穩定,控制顱內壓增高,防止肺部感染、褥瘡、消化道出血等并發癥。在患者度過穩定期后,即可逐步進行語言、肢體等神經功能康復治療。

[1] 陳犧光.高血壓腦出血治療新技術.沈陽遼寧科技出版社,1994,129.

[2] 朱毅,黃克清,梁玉峰,等.計算機輔助 CT引導立體定向血腫清除術治療高血壓腦出血的療效與死亡因素分析.中華國際醫學雜志,2002,04,25:2(2):111-114.

[3] 黃雪松,常建波,王永新,等.立體定向手術治療高血壓腦出血.實用心腦肺血管病雜志,2002,02,25:10(1):30-37.

[4] 胡長林,呂涌濤,李志超,等.顱內血腫微創清除技術規范治療指南.科技出版社,2003:68-72.

[5] 劉運生,歐陽珊.神經系統疾病診斷治療學.人民軍醫出版社,2002:386-390.

043400山西省曲沃縣人民醫院