高血壓腦出血術后再出血的臨床分析

曹鵬 褚青陽

高血壓腦出血術后再出血的臨床分析

曹鵬 褚青陽

目的 探討高血壓腦出血術后再出血的原因及預防。方法 回顧分析 25例患者的臨床資料。結果 本組發生術后再出血共 25例,其中早期或超早期手術者為 21例,術后 24 h內再出血 19例:經小骨窗血腫清除術 5例,大骨瓣開顱血腫清除術4例,立體定向術 2例。術后 24 h至 1周再出血6例:經小骨窗血腫清除術 3例,大骨瓣開顱血腫清除術1例;起病至手術時間 3～18 h;再出血距開顱時間2 h～10 d。再出血的處置時間為4～14 min。15例患者家屬放棄再手術死亡,術后按ADL分級:7例Ⅲ級,3例Ⅴ級(植物生存),15例死亡。結論 高血壓腦出血的外科手術治療目的是清除血腫,降低顱內壓,防止和減輕出血后的血細胞分解、腦組織水腫等繼發改變所致的惡性循環,提高生存率和生存質量;預防患者手術后并發癥的發生,是提高患者生存率的關鍵,臨床應嚴格掌握手術適應證,避免再出血發生。

高血壓腦出血;術后再出血;預防;治療

高血壓腦出血是常見的急危重癥,其術后發生再出血的死亡率及致殘率較高。我院自 2008～2010間收治的高血壓腦出血患者經治療術后發生再出血 25例?，F總結其術后再出血的原因及治療方法,分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,其中男 18例,女 7例;年齡 35～68歲;本組患者均有高血壓病史 3～12年。本組患者的臨床表現為減壓窗壓力增高 12例,血壓增高 21例,意識惡化 10例,頑固性呃逆 6例,偏癱加重 10例,癲癇發作 9例。均經入院首次CT掃描,均為內囊、基底節區出血,血腫量45～95ml;術前深昏迷 10例,淺昏迷 12例,嗜睡和朦朧狀態 3例。其中,昏迷伴腦疝 8例。

2 結果

本組發生術后再出血共 25例,其中早期或超早期手術者為 21例,術后 24 h內再出血 19例:經小骨窗血腫清除術 5例,大骨瓣開顱血腫清除術 4例,立體定向術 2例。術后 24h至 1周再出血 6例:經小骨窗血腫清除術 3例,大骨瓣開顱血腫清除術 1例;起病至手術時間 3～18 h;再出血距開顱時間2 h～10 d。再出血的處置時間為4～14min。15例患者家屬放棄再手術死亡,術后按ADL分級:7例Ⅲ級,3例Ⅴ級(植物生存),15例死亡。

3 討論

3.1 再出血機制 高血壓腦出血是外科常見的高致殘率、高死亡的急危重癥,死亡率較高。因患者年齡常偏高,血壓病史較長,手術后均可出現術后再出血,肺部感染,上消化道出血,腎功能衰竭等并發癥,而導致患者生存質量下降,甚至死亡。高血壓情況下,由于粟粒性微動脈瘤或動脈管壁的類纖維蛋白壞死,而導致破裂出血;由于長期高血壓患者腦小動脈硬化,失去彈性,出血后不易凝固,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,也增加了手術止血難度,造成術后的再出血[1]。

3.2 再出血的原因 凝血機制障礙:腦組織是含促凝血因子最高的組織,當腦出血后,腦組織破壞,釋放這種因子入血液循環,啟動凝血和纖溶作用,引起局部消耗性凝血障礙,造成出血現象[2];長期高血壓,血管玻璃樣變性,術中止血困難,術后血壓波動時易使血管再次破裂出血;術后顱內壓突然降低,致使凹陷部位出血;止血不徹底,術后形成血腫;手術操作粗糙,吸引管吸力過大及吸引管過粗,使血腫周圍腦組織損傷出血;手術時血腫清除過于干凈,致使附著于破裂血管處的凝血塊脫落致再次出血。

3.3 治療及預防 高血壓腦出血的外科手術治療目的是清除血腫,降低顱內壓,防止和減輕出血后的血細胞分解、腦組織水腫等繼發改變所致的惡性循環,提高生存率和生存質量;預防患者手術后并發癥的發生,是提高患者生存率的關鍵,臨床應嚴格掌握手術適應證,避免再出血發生[3]。早期及超早期手術是術后再出血的主要因素[4]。術中血腫腔暴露應充分,擴大術野,方便操作。避免徹底清除血腫,清除血腫時只吸血腫不吸血腫壁,以防形成新的腦組織創面,增加止血難度。保留血腫腔壁上覆蓋的少量血腫;術后血壓過低,易致腦梗塞、術后血壓過高或血壓搏動大,易致手術后再出血。對血壓過高者,適當降低血壓不但可減少再出血,且減輕腦部血源性水腫。手術中麻醉要平穩,術畢不要馬上麻醉復蘇,最好讓患者繼續處于麻醉狀態,回病房后予呼吸機支持通氣,以避免患者血壓驟然升高,而造成再出血;保持頭高 30°位,以利腦靜脈回流;術后常規使用止血藥物,常用劑量:立止血 1 U靜脈推注、肌內注射各 1支;術后腦水腫致顱內壓增高,且患者術后發熱,致血壓代償性升高。而致再出血。積極脫水治療可使顱內壓降低,有時也可達降血壓的作用。

[1] 王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社,1998;248.

[2] 趙衛忠,張文科,高俊偉,等.計算機體層攝影引導下錐顱尿激酶灌注治療丘腦出血.微侵襲神經外科雜志,1997,2(2):120.

[3] 趙江,王智,王銳艷,等.經翼點外側裂入路治療基底核區高血壓腦出血.中國微侵襲神經外科雜志,2007,12:88.

[4] 韋武騰.微創穿刺抽吸治療高血壓腦出血 200例體會.中國臨床神經外科雜志,2004,9:372-373.

474650河南省南召縣人民醫院腦外科