重度燒傷患者心率增快的常見原因分析及對策

聶學 李文生 楊文元

重度燒傷患者心率增快的常見原因分析及對策

聶學 李文生 楊文元

目的 探討重度燒傷患者心率增快的原因及其處理對策。方法 回顧性的總結了近十年來我科的 TBSA＞30%以上的 225例燒傷患者住院期間的心率增快的原因及其處理方法。結果 225例TBSA＞30%的燒傷患者心率均增快,其中休克期心率增快者 186例,感染期以后心率增快者 169例,162例有高代謝期引起心率增快,全部患者均有由于體溫增高引起心率增快,12例小兒患者麻醉時應用氯胺酮引起心率增快,25例由于手術時輸入大量少白紅細胞時晶體輸入不夠引起心率增快。發生原因為休克、感染、全身膿毒血癥、輸液過快過多、肺部感染、肺水腫、體溫增高、代謝增加、心功能不全、應用氯胺酮針,晶膠體輸入順序不對等。結論 去除病因、休息、減輕心臟負荷,早期胃腸道營養、抗感染、扶持心肌收縮力、解除心臟壓迫、應用利尿劑、避免過多輸液、改善心肌缺血、糾正心率失常,補液時先晶后膠,輸入膠體與晶體比例以 1:2為宜等治療可以有效降低過快的心率,使血流動力學正常恢復。

2000年 1月至 2009年 12月我科共收治 TBSA＞30%以上嚴重燒傷患者 225例,本文就近年來在搶救嚴重燒傷患者過程中患者心率增快的原因及其治療對策作一初步分析和探討。本文重度燒傷心率增快是指成人心率 ＞120次/min,兒童心率 ＞160次/min。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年 1月至 2009年 12月我科共收治嚴重燒傷患者 225例,其中男 179例,女 46例。年齡 4～85歲,燒傷面積 30%～98%,燒傷原因:火焰燒傷 88例,熱水燒傷55例,瓦斯爆炸 39例,化學燒傷 18例,熱蒸汽燒傷 25例。對全部 225例TBSA＞30%以上患者病歷進行回顧性分析,患者休克期心率增快 186例,感染、全身膿毒癥心率增快 96例,全部患者因體溫增高而發生心率增快,162例因高代謝期引起心率增快,35例因心臟前負荷增加引起心率增快,12例小兒患者因手術應用氯胺酮引起心率增快,25例由于手術時輸入大量少白紅細胞時晶體輸入不夠引起心率增快。

2 并發心率增快的原因分析及其對策

2.1 燒傷后休克期心率增快 大面積燒傷后患者常出現竇性心動過速,主要原因是燒傷后創面燒傷后微血管和毛細血管通透性增加,血漿樣物質大量滲出,體內水分從燒傷創面大量蒸發或滲入第三組織間隙,血容量減少,回心血量下降,心臟代償性心率增快,以維持循環穩定。燒傷后血管活性物質分泌增多,使心肌收縮力和心率增加,以代償性提高心排血量。嚴重燒傷可增至 130次/min以上。若心動過速,則每次心排血量減少,加以周圍血管阻力增加,脈搏表現細數無力。嚴重休克時,心肌收縮力減弱,則脈搏更顯細弱,聽診心音遙遠,第一心音減弱。若尿量減少,心率加快則說明補液量不足,應加快補液速度。通過大量快速補液治療,多數患者心率可降至 100次/min左右。若心率長時間維持在 150次/min左右,表示心肌存在器質性損害,心率過快可造成心肌耗氧量增加,心室的舒張期縮短,導致心肌收縮力減弱和心排出量減少,可適當應用強心藥物如去乙酰毛花苷、毒毛旋花子甙 K等。本組 225例中 186例在休克期心率增快,占總燒傷患者數的 82.66%。

2.2 感染、全身膿毒血癥引起心率增快 膿毒血癥是燒傷患者發生多器官功能不全和死亡的主要原因。深二度和三度燒傷創面感染后,尤其是潮濕受壓感染的創面,細菌更易侵入血流,患者抵抗力降低,導致膿毒血癥的發生。全身性感染時體溫可升至 39.5～40℃或反常的下降到正常以下;心率增快至140次以上,呼吸增加。此時患者并發全身膿毒血癥。在治療上積極手術,盡早封閉創面,全身使用大劑量廣譜抗生素,并作分泌物和血培養,根據藥物敏感試驗,隨時調整抗生素的應用[1]。正確處理創面,加強營養支持,注意真菌感染的預防和治療,以及厭氧菌的治療。必要時行連續腎替代法用于燒傷膿毒癥治療,應用烏斯他汀針[2],血必凈注射液[3]等治療燒傷膿毒血癥。本組患者全身膿毒血癥發生 96例,經過積極治療,患者心率逐漸降低。

2.3 體溫增高引起心率增快 燒傷后感染、各種炎性因子的釋放、輸液反應、藥物過敏反應、藥物熱、換藥熱、脫水熱、輸血反應均可引起發熱,合并顱腦損傷者可引起中樞性發熱。發熱時體溫上升 1℃可引起心率增快 10次,高熱可致心率超過120次/min。對于此種原因心率增快,首先要立即降溫處理,應用解熱鎮痛藥物、冰敷、酒精搽浴等,伴有寒顫者給予激素和異丙嗪針,如體溫持續高熱不降者給予冰鹽水灌腸,中樞性高熱者給予冰帽,脫水熱補足所需液體,出現輸血反應后首先要減慢輸血速度,如果寒戰、高熱等癥狀繼續加重,要立即停止輸血。盡快應用抗組胺藥物如異丙嗪肌肉注射,亦可靜脈輸注氫化可的松或者地塞米松。體溫下降后心率即可逐漸下降。本組患者均有因體溫升高引起心率增快。其中換藥后患者發熱引起心率增快最為常見。

2.4 重度燒傷代謝增加引起心率增快 嚴重燒傷后,蛋白質分解代謝和降解的高代謝特點是全身炎癥反應加劇,造成肌肉,皮膚,心臟,肝功能和免疫系統受到損害。通常會增加感染和敗血癥的發生率,使燒傷患者容易多器官功能衰竭和死亡。燒傷代謝反應分抑制期和亢進期,機體的三大代謝呈現出與正常和其他病理情況不同的特征,以胰高血糖素、兒茶酚胺為主的激素釋放增多,亢進期隨著燒傷的嚴重程度可自傷后 2～3d持續數星期甚至 1個月以上,其特點為興奮,表現為氧耗量、代謝率、心排出量均增加[4]。兒茶酚胺分泌增多,此時患者心排出量超過正常,心率增快,血壓輕度增高,脈壓差增大,一般少有頸靜脈怒張和肺充血,中心靜脈壓和PAWP大多正常或偏高。心率過快時可給予 β受體阻滯劑如普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等,即可使心率下降、心排血量及血壓降至正常范圍內。早期胃腸道營養有助于降低高代謝,減少兒茶酚胺的釋放,降低心率。本組 225例患者 162例有高代謝期引起心率增快。

2.5 輸液過多過快,循環血量超過正常水平,心臟前負荷增加,引起心功能不全。患者可出現頸靜脈怒張,血壓升高、心率快而有力,常可超過 140次/min,肺充血,PAWP和中心靜脈壓升高等表現。治療上應立即減慢輸液速度,減少輸液總量,同時應用利尿劑降低心室充盈壓力,可靜脈注射呋噻咪、或托拉塞米,通過排出大量尿液可使心臟前負荷減輕,同時應用洋地黃類藥物增強心肌收縮力。本組患者 35例因心臟前負荷增加引起心率增快。

2.6 小兒燒傷麻醉應用氯胺酮引起心率增快。小兒燒傷麻醉時應用氯胺酮對呼吸系統影響小,適用于不需氣管插管的兒科短小手術麻醉,但可引起兒茶酚胺釋放,可能與氯胺酮的中樞交感興奮作用可以部分抑制去甲腎上腺素的攝取,使兒茶酚胺水平升高,引起心血管興奮,血壓升高,心率加快有關[5]。本組 12例兒童因麻醉應用氯胺酮引起心率增快。

2.7 手術時輸入膠體時,晶體輸入不夠引起心率增快。患者手術時創面出血,在進行輸液時,既要注意在單位時間內擴容的速度和容量,又不能忽視輸入液體的種類,原則上先晶后膠,輸入膠體與晶體比例以 1:3為宜[6]。先輸入大量的含鈉液,再適量輸入少白紅細胞。短時間內補充大量少白紅細胞[7],晶體補充不足,引起心率增快,本組患者 25例由于手術時輸入大量少白紅細胞時晶體輸入不夠引起心率增快。

重度燒傷后發生心率增快的因素較多、發生率較高,臨床及時查明心率增快的原因,積極處理原發疾病,解除病因,是恢復患者血液動力學的關鍵。

[1] 黎螯.黎螯燒傷學.上海科學技術出版社,2001,366.

[2] 張慶洋,趙仲農,孫建平,等.烏司他汀治療燒傷膿毒癥 20例療效觀察.浙江實用醫學,200510(3),56.

[3] 茅堯生,呂鐵,孟東亮,等.血必凈聯合烏司他汀對重癥膿毒癥的療效及作用機制的研究.中國急救醫學,2008,28(12):45.

[4] 黎螯.黎螯燒傷學.上海科學技術出版社,2001,294.

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[6] 李淑玲,韓磊,李海霞,等.搶救低血容量休克 30例體會.中國醫學理論與實踐,2002,10(10):1327.

[7] 吳恒義,楊春華,白濤,等.創傷性休克患者補液速度的可行性研究.中國危重病急救醫學,2000,12(2):91-92.

453002河南省新鄉市第二人民醫院燒傷科