不典型急性心肌梗死臨床分析

沈紅霞

不典型急性心肌梗死臨床分析

沈紅霞

目的 探討不典型急性心肌梗死臨床特征。方法 所有確診和高度懷疑心肌梗死患者,均給予臥床休息、吸氧、心電監護、擴張冠狀動脈、營養心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療。結果 本組臨床治愈 45例,死亡 13例。結論 不典型急性心肌梗死具有隱匿性強,體征不典型、死亡率高等特征,臨床醫生要對急性心肌梗死首發癥狀變異有足夠認識,避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。

不典型急性心肌梗死;誤診;預防

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)臨床癥狀多樣,易誤診或漏診,及時有效的診治對降低病死率、改善預后至關重要。現對我院 2005年 10月至 2010年 10月收治的 58例不典型急性心肌梗患者的臨床資料進行分析,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例為 2005年 10月至 2010年 10月收治的患者,其中男 39例,女 19例,年齡 60～76歲;其中以心力衰竭、休克為首發癥狀的 15例,腹瀉、乏力、出汗為首發癥狀的 10例,以昏迷為首發癥狀的 7例,以頭暈、乏力為首發癥狀的 5例,以腦血管癥狀為首發癥狀的 7例,以呼吸系統癥狀為首發的 3例;以異位痛為首發癥狀的 11例,其中以上腹痛、惡心、嘔吐為首發癥狀 5例,以牙痛、咽喉痛、下頜痛為首發癥狀的 5例,以左肩痛為首發癥狀的 1例;既往史:高脂血癥 35例,糖尿病 21例,高血壓病 41例,動脈粥樣硬化癥 9例,冠心病 10例,心律失常 6例。

1.2 心電圖及實驗室檢查 急性 Q波性心肌梗死 24例,非Q波性心肌梗死34例,非Q波性心肌梗死者分別見有ST段抬高伴 R波電進行性降低、ST段普遍明顯下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS時限增寬、T波電交替等異常心電現象;頻發性室性早搏 29例,房性早搏 9例,室性心動過速10例,竇性心動過緩5例,I度房室傳導阻滯(AVB) 4例,Ⅱ度AVB 2例,Ⅲ度AVB 1例;梗死部位:前間壁12例,前間壁并前壁 17例,廣泛前壁13例,下壁 4例,下壁并后壁 5例,下壁并前間壁 5例。

1.3 診斷標準 缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態演變;心肌壞死血清標記物的動態改變。必須具備上述標準中的兩條。以有胸痛癥狀為典型心肌梗死,無胸痛癥狀為不典型心肌梗死。

2 結果

本組 58例因心電圖改變而診斷為急性心肌梗死;25例以心電圖和心肌酶陽性而診斷為急性心肌梗死;33例患者心肌三聯為陽性;所有確診和高度懷疑心肌梗死患者,均給予臥床休息、吸氧、心電監護、擴張冠狀動脈、營養心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療,本組臨床治愈 45例,死亡13例。

3 討論

3.1 誤診原因 心肌梗死是冠狀動脈閉塞、血流中斷使得部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生的局部壞死。老年人神經系統敏感性差,痛覺閾值升高;急性下壁心肌梗死時,由于缺血缺氧,迷走神經反射使壞死心肌受刺激,引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀;冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成,心肌長期缺血缺氧,代償性側支循環形成,AMI后不引起疼痛;以胸悶氣促、呼吸困難、意識模糊、煩躁不安、眩暈、暈厥甚至腦卒中為主要表現,老年人往往有腦動脈硬化和腦組織供血不足發生肺淤血,從而使呼吸困難比胸痛更易表現;老年人多有內科病癥,其疼痛被并發癥的嚴重癥狀所掩蓋。

3.2 心電圖表現不典型 無明顯ST段抬高而逐漸出現T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,輕率否定 AMI。見于下壁AMI中;ST段抬高時間短,心電圖遺漏;在AMI中可有40%～50%不出現ST段抬高,而表現為ST段壓低型;延緩出現梗死圖形由于病變范圍小或尚處于可逆性階段或原有梗死圖形消失;常規導聯不顯示梗死圖形,如正后壁心肌梗死,常規 12導聯不顯示,又忽略胸前導聯V 1、V 2R波增高等。

3.3 預防 不典型急性心肌梗死具有隱匿性強,體征不典型、死亡率高等特征,臨床醫生要對急性心肌梗死首發癥狀變異有足夠認識,對疑似急性心肌梗死的患者應立即進行心電監測和心肌酶學動態性觀察,避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。老年人如出現突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽;嚴重消化道癥狀;原因不明暈厥、心力衰竭、嚴重的心律失常、血壓下降或休克者;突然出現頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應局部病灶者;突然出現彌漫性腦供血不足或腦梗死的臨床表現,應立即做血清心肌酶學、心肌肌鈣蛋白等檢測,避免漏診和誤診。

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