外固定架結合有限內固定治療嚴重Pilon骨折臨床分析

韋中陽

外固定架結合有限內固定治療嚴重Pilon骨折臨床分析

韋中陽

目的 探討外固定架結合有限內固定治療嚴重 Pilon骨折的臨床效果。方法 回顧分析40例患者的臨床資料。結果 所有患者均獲得隨訪,隨訪時間 6～24個月;傷口一期愈合 32例,延期愈合 8例,發生釘道感染 2例,經換藥后愈合。未出現外固定支架松動、斷釘情況。X線片顯示距骨頸螺釘插入后距骨無壞死表現。有4例患者出現踝關節退行性改變但患者無明顯自覺癥狀。結論 有限內固定結合外固定架治療嚴重粉碎 Pilon骨折安全可靠,值得臨床應用。

外固定架;有限內固定;嚴重Pilon骨折

Pilon骨折是一種高能量損傷的、復雜的關節內骨折,約占下肢骨折的 1%及脛骨骨折的 7%～10%,常合并腓骨骨折和下脛腓聯合分離,由于pilon骨折累及關節面且脛骨遠端軟組織少,故臨床治療困難,其并發癥多,治療處理不當,將導致不良的預后。我科 2007年 6月至 2010年 6月采用外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型Pilon骨折40例,療效滿意,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者共42處pilon骨折,其中男32例,女 8例,年齡 21～58歲。致傷原因:高處墜落傷29例,車禍傷 11例;開放性骨折31處(GustioⅡ型15處、Ⅲ型 16處),閉合性骨折 9處;其中 37處合并有腓骨骨折。按照Ruedi-Allgo-wer骨折分型,Ⅱ型骨折5處,Ⅲ型骨折35處。傷后至手術時間 2 h～10d。

1.2 手術方法 所有患者均采用仰臥位,持續硬膜外麻醉。先固定腓骨,取小腿外側切口,重建鈦板固定骨折段,力爭能解剖復位恢復下肢力線及長度。C形臂 X線機透視下維持踝關節中立位,以距下關節為中心,經跟骨結節內側旋入一枚松質骨螺紋針,經距骨頸或足舟骨平行再穿入一枚螺紋針,兩枚螺紋針必須穿過對側骨皮質,再在脛骨干上再固定兩枚半針,安裝外固定支架。通過延長裝置延長支架,加大踝關節間隙。采用踝前內側切口暴露骨折斷端,通過復位鉗復位關節面骨塊,恢復關節面的平整,并用螺釘或克氏針等固定。有骨缺損及壓縮塌陷嚴重的患者行自體髂骨移植。術中注意保護骨膜和軟組織,盡量減少剝離和損傷,確保脛骨的脛距關節面光滑平整。放松延長裝置恢復關節間隙及下肢力線和長度,透視完畢后縫合內側小切口。

1.3 術后處理 術后常規抬高患肢 10°～15°,預防性使用抗生素,配合使用脫水消腫藥物,鼓勵患者進行患肢功能鍛煉。術后 1周、1個月、3個月、5個月分別復查 X線片 1次;1個月后可松開外固定支架固定踝關節螺栓,局麻下去除下脛腓固定螺絲釘,進行踝關節背伸、跖屈功能鍛煉。術后每月復查 X光片,7～9周后根據拍片提示骨折愈合情況決定是否下地和負重。5個月后可拆除外固定支架,棄拐行走。

1.4 療效評價標準 手術療效參照Mazur踝關節評分分級系統來評價,優＞92分,踝關節無腫痛,步態正常,活動自如;良 87～92分,踝關節輕微腫痛,正常步態,活動度可達正常的3/4;可 65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的 1/2,正常步態,需服用甾體類抗炎藥;差 ＜65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的 1/2,跛行,踝關節腫脹。

2 結果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間 6～24個月;傷口一期愈合 32例,延期愈合 8例,發生釘道感染 2例,經換藥后愈合。未出現外固定支架松動、斷釘情況。X線片顯示距骨頸螺釘插入后距骨無壞死表現。有 4例患者出現踝關節退行性改變但患者無明顯自覺癥狀。

3 討論

Ⅲ型Pilon骨折多因高能量創傷引起,不管開放與否,軟組織挫傷均較嚴重,所以盡管治療方法很多,但卻存在不同程度的缺陷,治療效果不盡理想。傳統的手術方式中,閉合復位外固定不易維持肢體長度及骨折的對位對線,難以達到解剖復位,易引起壓瘡、關節僵硬,后期致創傷性關節炎。持續跟骨牽引治療雖對局部血液供應干擾小,但對骨折移位、關節面整復差,且需長期臥床,護理不便,并發癥較多。如采用切開復位內固定治療,內側放置三葉草鋼板或前側放置解剖鋼板,難以固定嚴重粉碎的關節面,且需廣泛剝離骨膜,同時閉合切口很困難;不閉合切口,鋼板外露,若強行閉合切口,則極易出現切口皮膚廣泛壞死、感染、鋼板外露、骨髓炎、骨折不愈合等一系列并發癥,嚴重者甚至需要截肢。

采用外固定支架結合有限內固定治療Ⅲ型Pilon骨折有如下優點:外固定手術創傷小,手術時間短,失血少,軟組織剝離少,最大限度地保護了骨折端周圍的血液供應,對軟組織、骨折的愈合極為有利;開放性Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷較重者,方便術后創面的觀察和換藥;外固定支架固定堅強,患者可早期進行相鄰關節活動及離床,防止關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等骨折并發癥;術后可隨時調整外固定支架糾正骨折再移位或短縮;術中操作,骨折愈合后拆除外固定支架時均較簡單、安全。治療過程中須注意幾點:開放性骨折均應在第一時間行急診清創,清創必須徹底,有效的清創能明顯降低感染,盡量利用開放傷口行骨折復位有限內固定并外固定架超踝關節固定;閉合骨折根據軟組織情況來判斷手術的時機,時機掌握準確,可以減少許多并發癥;單純的外固定支架固定不可取,適當的小切口可以輔助復位壓縮粉碎的關節面,并有助于植骨;術中必須應用C臂X光機輔助透視;對骨折端的暴露必須細致,盡量要減少對血運的損害;多個骨塊如復位比較困難或復位后為防止再移位可選用克氏針/螺釘內固定,保持骨折對位與穩定。總之,有限內固定結合外固定架治療嚴重粉碎Pilon骨折安全可靠,值得臨床應用。

[1] 彭阿欽,切開復位內固定治療脛骨Pilon.骨與關節損傷雜志, 2002,21(7):403.

[2] BlauthM,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical op ions for the treatmentof severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques.J Orthop Trauma,2001,15:153.

[3] 陸軍.延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折.中華骨科雜志,2004,24(1):40.

455000河南省安陽市人民醫院骨一科