選擇性采用MPCNL和URL治療輸尿管上段結石的療效比較

鐘永華 張寶峰 范地福 易小亮 羅逢楨 袁觀連

選擇性采用MPCNL和URL治療輸尿管上段結石的療效比較

鐘永華 張寶峰 范地福 易小亮 羅逢楨 袁觀連

目的 比較采用微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)和經尿道輸尿管鏡碎石取石術(URL)治療輸尿管上段結石的療效。方法 采用回顧性分析方法對 86例輸尿管上段結石,56例選用MPCNL治療,30例選用URL治療,并對臨床資料進行分析。結果 MPCNL組一周結石清除率98.2%,一個月后結石清除率達100%,URL組一周結石清除率66.7%,其余病例因結石上移腎內需結合ESWL,聯合ESWL一個月后結石清除率達96.7%。結論 對輸尿管結石的治療,應根據患者的實際情況,選擇性采用MPCNL和URL、或結合ESWL,二者均有較高的手術成功率。

輸尿管上段結石;經皮腎鏡取石術;輸尿管鏡取石術

輸尿管上段結石因結構位置的獨特性,且結石下方輸尿管易狹窄、扭曲、結石包裹、息肉形成,對采用經皮腎取石還是經尿道輸尿管鏡取石的途徑上治療輸尿管上段結石有一定的爭議[1]。2008年 01月至 2010年 10月我科選擇性采用微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)和經尿道輸尿管鏡碎石取石術(URL)治療輸尿管上段結石86例,取得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例。其中男 46例,女40例;年齡 16～76歲,平均(42.6±1.4)歲。單側輸尿管結石 66例,雙側輸尿管結石 20例,合并腎結石 26例。結石大小 0.4 cm×0.8 cm～0.8 cm×2.5 cm,全部病例經B超、靜脈尿路造影、泌尿系 CT檢查確診,有中度以上腎積水。

根據治療方式分為2組。URL組選擇條件:①結石較小(＜1.5 cm),估計一次能取凈,或能放置雙J管后結合ESWL治療者;②結石位于 L4～5椎體,結石下方無輸尿管狹窄;③B超檢查腎臟中度積水;④輸尿管多發結石。MPCNL組選擇條件:①結石較大且位于腎盂、輸尿管交界處;②輸尿管擴張、扭曲、結石包裹者;③同側腎臟多發性結石者;④結石停留輸尿管 1年以上,B超檢查有重度腎積水。

1.2 方法

1.2.1 URL組 硬膜外麻醉,截石位,輸尿管內插入5F輸尿管導管,上輸尿管鏡,窺見結石后,手術床采用頭高臀底位,置入鈥激光光纖(直徑550μm)直達結石表面,鈥激光功率設置頻率 8～12 Hz,能量 0.8～1.5 J,碎石過程保持視野清晰,小流量沖水,將結石粉碎后,稍大的碎石用取石鉗夾至膀胱,上輸尿管鏡到腎盂放置斑馬導絲,退鏡后順導絲放入 6F雙 J管,術后 2 d復查腹部平片,如結石＞5 mm,則結合ESWL治療。

1.2.2 MPCNL組 硬膜外麻醉,先取截石位,患側放置5F輸尿管導管,留置導尿后,改俯臥位,在B超引導下,18G穿刺針行腎臟上盞或中盞穿刺,穿刺成功后從 8F擴張經皮腎通道,逐步擴張至16F～18F,放置Peel-away鞘,置入輸尿管鏡,尋找到輸尿管上段及結石,用EMS氣壓彈道碎石機擊碎結石或鈥激光粉碎結石,用脈沖水流沖出結石和取石鉗夾出結石,然后常規放置雙 J管及腎造瘺管。術后 2～3 d復查腹部平片。

1.3 評估方法 兩組術后依據腹部平片或B超結果,統計臨床結石清除率(結石擊碎成≤4 m,認為治療成功)。出院 1個月,再重新復查,了解結石清除率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件處理,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

URL組:30例一周結石清除率66.7%(20/30),其余病例因結石上移腎內,聯合ESWL治療,一個月后結石清除率達96.7%(29/30);MPCNL組:56例一周結石清除率98.2% (55/56),1例因通道出血改行Ⅱ期MPCNL,一個月結石清除率達 100%。二組比較,P＜0.01。

3 討論

輸尿管上段結石為常見多發病,易引起輸尿管梗阻患側腎積水導致腎功能損害。隨著腔內泌尿外科的飛速發展,可供選擇的治療方法也增多,95%～98%的輸尿管結石患者不必接受開放手術治療[2]。根據患者的病史、B超檢查、靜脈尿路造影及CT檢查結果,了解結石的位置、大小、停留時間、患側腎臟功能及腎積水情況,選擇性采用URL和MPCNL。

URL是治療輸尿管中下段結石的主要方法,具有創傷小、出血少、術后恢復快、并發癥少和容易掌握等特點[3],對部分輸尿管上段結石也適用。本組采用URL治療的病例,術后一周清石率為66.7%,結合ESWL后,一個月結石清除率達 96.7%。重要是選擇結石較小,位置較低,腎積水較輕的病例。術中操作要點:如輸尿管開口較小,進鏡困難應及時更換纖細輸尿管鏡;術中視野不清,置入導管引流;發現結石后采取頭高臀圍低位,減少沖水,使用低能量(15～25W)鈥激光碎石,基本可以原位碎石;麻醉要充分,硬膜外麻醉可采用二點,肌松良好,以利進鏡[4];遇輸尿管扭曲進鏡困難時,可采取頭低腳高位,臺下人員托起腎臟,以利導管插入和進鏡;如出現輸尿管鏡進鏡困難或輸尿管鏡拔出困難時,及時改行MPCNL或開放手術。

MPCNL利用較細的輸尿管鏡代替傳統腎鏡,經皮腎通道僅 F14-F18,腎出血及尿外滲等并發癥大為降低。李遜等[5]用該方法使結石清除率達 100%。順行操作不受輸尿管扭曲,輸尿管遠端狹窄的影響,peel-away薄鞘可越過腎輸尿管連接部直抵結石部位,可清晰觀察結石,有效防止結石移位,碎石后可全部清除,還可同時處理腎內結石。本組采用 MPCNL治療一個月結石清除率達100%,治療效果肯定。

綜上所述,根據患者的不同情況,治療過程中應遵循相對安全、有效、創傷小和經濟實用的原則,可選擇性采用 URL及MPCNL治療輸尿管上段結石,或結合ESWL,達到相當的治療效果。

[1] 何士軍,任寶明,張爭春,等.微創經皮腎碎石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石的比較.現代泌尿外科雜志,2008, 13(6):432-434.

[2] 郭應祿.腔內泌尿外科學.人民軍醫出版社,1995:171-175.

[3] 肖耀軍,邵志強,張明,等.微創治療輸尿管結石 3種不同方法比較.南方醫科大學學報,2009,29(7):1448-1450.

[4] 江波濤,劉修恒,匡幼林,等.不同微創方法治療復雜性輸尿管上段結石的比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3 (1):34-35.

[5] 李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結石現代治療方法的探討.臨床泌尿外科雜志,2004,19:325-327.

342300江西省于都縣人民醫院泌尿外科