高血壓腦出血微創鉆孔引流治療臨床分析

王浦強 孫鵬

高血壓腦出血微創鉆孔引流治療臨床分析

王浦強 孫鵬

目的 探討微創鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 回顧 220例行微創鉆孔持續引流術的高血壓腦出血患者,觀察病死率,致殘率,術后隨訪 6個月,觀察日常生活能力(ADL)。結果 住院期間搶救成功186例,死亡 34例,平均住院22 d,術后 6個月患者日常生活能力明顯恢復,恢復期死亡 5例。結論 微創鉆孔引流治療高血壓腦出血,創傷小,操作簡便,效果確切。

高血壓;腦出血;微創;引流

高血壓腦出血(HCH)是常見,多發的腦血管疾病,其病死率和致殘率都很高。近年來,微創鉆孔引流術已逐漸成為治療高血壓腦出血的主要手術方式。2005年 7月至 2010年6月,我院應用自行設計的頭皮投影立體定位圈[1]進行頭皮穿刺點定位,為 220例患者行微創鉆孔置管引流術,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 220例患者,男 173例,女 47例,年齡40～82歲,平均62.3歲,有明確高血壓病史 189例,發病后血壓皆高于160/95mm Hg,均經頭顱CT掃描確診為腦出血。血腫量 20～70ml者 206例,血腫量＞70m l者 14例,基底節區出血 202例,皮質下區出血 12例,丘腦出血 6例,破入單側腦室 37例,破入雙側腦室 11例。發病至手術時間 6h內 176例,6～48 h 32例,＞48 h 12例。

1.2 臨床表現 均急性發病,主要表現為:頭痛,頭暈,惡心,嘔吐,失語,大小便失禁,肢體運動障礙及意識障礙,其中嗜睡56例,神志恍惚 87例,淺昏迷 68例,中度昏迷9例,無腦疝患者。

2 治療方法

2.1 手術方法 應用自行設計的頭皮投影立體定位圈在CT下行頭皮穿刺點定位,盡量避開外側裂及重要功能區,去手術室,取靜脈強化麻醉配合 1%利多卡因局麻,麻醉成功后,逐層切開頭皮,切開顳肌及骨膜,乳突牽開器潛開,暴露顱骨,取顱鉆在顱骨上鉆一孔,十字電灼硬膜后切開,電灼皮層,取 14號引流管內置導絲,先在 CT片上測量計算血腫中點距頭皮的距離,再于引流管上距頭端與測量距離相同處用絲線打結標記,垂直穿刺進入血腫腔,可見有暗褐色血性液流出,穿刺深度為血腫中心處,引流管深度確認以絲線打結處與頭皮平齊。為避免減壓過快引起顱內再出血,只建議緩慢抽吸清除部分血腫,不建議用力進一步抽吸,用 4號絲線縫合顳肌,再用 4號絲線縫合頭皮,并打結將引流管固定牢固,固定引流管后剪掉標記深度的絲線,包扎頭皮切口,引流管接無菌引流袋。破入腦室者,同時行側腦室外引流術,按常規方法穿刺側腦室額角,置入 12號引流管,接腦室引流器。

2.2 術后處理 術后引流管內注入尿激酶(首次注入應在發病 6 h后),用量為 2ml生理鹽水加尿激酶 3萬單位,再注入 2ml生理鹽水將引流管內殘留藥液全部沖入血腫腔,夾畢2h后開放引流,2次/d,每 24小時復查 1次顱腦 CT,若殘存血腫量＞10ml,則繼續注入尿激酶,可反復多次注入,直至血腫量＜10ml,則可拔除引流管。同時行側腦室外引流者,兩管同時注入尿激酶。

3 結果

血腫清除率 90%～98%,引流術后 8～12 h意識開始恢復,平均拔管時間 4.6 d,住院期間搶救成功 186例,死亡 34例,平均住院22 d。根據ADL法評定治療效果:1級為完全恢復日常生活,2級為部分恢復社會生活或生活自理,3級為部分自理,扶拐行走,4級為有意識但臥床不起,5級為植物生存狀態。本組出院時行ADL評價,1級 3例,2級 98例,3級 58例,4級 26例,5級 4例。出院后隨訪 6個月,1級 18例,2級119例,3級 33例,4級 9例,5級 2例,恢復期死亡 5例。

4 討論

4.1 手術時機 高血壓腦出血血腫常在20～30m in出血形成,1～2h基本停止,出血后血腫的急性占位效應及出血部位血管活性物質的釋放,可引起血腫周圍腦組織缺血,水腫,腦血管痙攣等一系列繼發損害,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織的不可逆損傷越嚴重,致殘率和病死率越高。有實驗研究發現[2],出血后,血腫周圍組織的血流可出現短暫下降,其下降程度與出血量呈正相關。在出血量相同的情況下,隨著時間延長,局部腦血流量亦逐漸下降。因此早期,超早期手術能提高局部腦血流量,改善預后。有證據證明出血 6 h后腦水腫明顯,故近年多主張在出血超早期(6 h內)進行手術[3],以減輕血腫壓迫和細胞毒性損害。

4.2 手術指征 基底節區及腦葉出血量＞30 ml,丘腦出血＞20ml,出血破入腦室引起梗阻性腦積水者也為本手術適應證。出血量巨大,中線明顯移位,以及出現瞳孔散大等腦疝情況者,不適合鉆孔,建議開顱手術治療。

4.3 尿激酶的作用 尿激酶對清除殘余血腫,解除壓迫有重要作用。另外血腫破入腦室的患者,腦室積血,腦脊液循環梗阻,腦壓急劇升高,使病情惡化,經腦室內注入尿激酶能迅速解除梗阻[4],降低顱內壓。根據我們的經驗,一般每次注入 2m l生理鹽水加尿激酶3萬U,再注入2ml生理鹽水將引流管內殘留藥液全部沖入血腫腔,夾畢 2 h后開放引流。根據復查 CT情況決定注入尿激酶的次數。

4.4 引流管的管理引流管口周圍每天消毒并更換敷料,注入尿激酶時要嚴格無菌操作,腦室引流要注意懸掛高度,同時行血腫腔置管及腦室引流者,若兩管同時注入尿激酶,應同時夾畢,以免藥液自腦室引流管引出。血腫 ＜10ml即可拔管,可減少顱內感染機會。

4.5 防治并發癥 高血壓腦出血患者昏迷后可合并多器官功能障礙,常見的有肺部感染,上消化道出血,尿路感染,褥瘡,下肢深靜脈血栓形成以及電解質酸堿紊亂。患者昏迷后呼吸道分泌物增多,咳痰無力,易致肺部感染,應及時吸痰,短期不能清醒者應盡早行氣管切開術,術后給予抑制胃酸藥物,每天行膀胱沖洗,被動活動肢體防止下肢深靜脈血栓形成,合理補液,根據生化及電解質結果調整和補充電解質。同時術后一定要嚴格控制血壓,防止血壓升高引起再出血。

微創鉆孔引流治療高血壓腦出血,創傷小,操作簡便,效果確切。但本手術也有一定局限性,對于出血量巨大,中線明顯移位,以及出現瞳孔散大等腦疝情況者,建議行開顱去骨瓣減壓術。本組住院期間 34例死亡患者皆因顱內再出血及發生腦疝死亡。恢復期 5例死亡患者,2例考慮突發肺栓塞,3例為嚴重的肺部感染。

[1] 孫吉書,聶仁栓,王浦強,等.簡易無創顱內占位病變頭皮投影立體定位圈.中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(6):282.

[2] Mendelow AD.Mechanismsof ischemic brain domagewith intracerebral hemorrhage.Stroke,1993,24(12):115-117.

[3] 周國平,張東坡,王飛,等.超早期微創手術治療高血壓腦出血.第四軍醫大學學報,2004,25(14):1316.

[4] 陳治軍,陳呂安.CT引導下高血壓腦出血鉆孔抽吸術62例臨床分析.中國實用神經疾病雜志,2006,19(12):85-86.

266000青島大學醫學院