微創治療高血壓腦出血臨床治療體會

張俊輝

微創治療高血壓腦出血臨床治療體會

張俊輝

目的 探討微創治療高血壓腦出血的效果。方法 回顧分析 60例患者的臨床資料。結果 本組患者置管引流時間為 3～7 d,血腫清除率首次為35%～85%,術后1周為 75%～100%,術后 2周為 100%,無 1例發生顱內感染。60例患者中痊愈 18例,顯著進步 27例,進步 10例,死亡 2例,自動出院 3例。總有效率90%。結論 本組采用 YL-1型穿刺針,其針鉆一體化,外徑僅 3 mm,創傷小,并可由人手控制抽吸、沖洗、液化血腫,工作范圍可控制,無盲區,且為固定硬通道,靶點固定,針體不移動,不滲液,密閉性好,不易感染,操作簡便,不失為目前治療高血壓腦出血較好的方法之一。

微創;高血壓腦出血;治療

高血壓腦出血是指原發性高血壓病引起的腦實質內出血,其發病急,病情重,死亡率高。我院 2005年 8月至 2010年 4月共應用顱內血腫微創穿刺引流術治療高血壓腦出血60例,取得較好療效,分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 60例,其中男 42例,女 18例,全部有高血壓病史,年齡 42～78歲。所有患者均經頭顱CT檢查,診斷標準符合第四屆全國腦血管病會議修訂標準。血腫部位基底節區 38例,腦葉 17例,丘腦 5例。出血量按CT多田氏公式計算出血量 30～50ml 35例,50～60ml 15例,60～80ml 6例,80～90ml 4例。60例均有頭痛、嘔吐、偏癱。嗜睡 17例,淺昏迷 32例,深昏迷 11例。

1.2 方法 根據CT掃描,以最大血腫層面的血腫中心為靶點,此點應盡量避開頭皮和腦膜血管側裂區血管及大腦功能區。應用 YL-1型一次性顱內血腫穿刺針,常規消毒鋪巾,局麻下以手電鉆動力驅動。將穿刺針穿透顱骨送至血腫中心,拔出針芯,用注射器從側管抽吸,當抽吸量至顱內血腫量的30%～50%時,停止抽吸,然后用生理鹽水肝素液沖洗,然后注入 1萬U尿激酶混合液加夾管保留 4h后,開放引流(但丘腦出血及腦疝患者不夾引流管)。隨后抽吸、沖洗、液化、引流之過程至復查CT血腫已基本清除為止。術中術后處理:控制顱壓、血壓;防治感染、應激性潰瘍及其他并發癥,保持呼吸道通暢,必要時氣管切開;加強支持療法,必要時胃管鼻飼。

2 結果

本組患者置管引流時間為 3～7 d,血腫清除率首次為35%～85%,術后 1周為 75%～100%,術后 2周為 100%,無 1例發生顱內感染。按照 1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的療效評價標準。60例患者中痊愈 18例,顯著進步 27例,進步 10例,死亡 2例,自動出院 3例。總有效率 90%。

3 討論

3.1 手術優點 高血壓腦出血近年來發病率呈明顯上升趨勢。傳統開顱手術多需在全麻下進行,時間長、風險大,在清除血腫的過程中易增加腦的損傷,致術后病死率增加。手術的主要目的是清除血腫,解除腦組織受壓、減輕繼發性腦損害。由于微創引流清除血腫術的創傷極小,清除血腫及時、徹底,在沒有凝血功能障礙的前提下,應適當放寬適應證。在清除血腫的過程中,以對腦組織造成最小創傷為前提。顱內血腫微創穿刺引流術可起到以下幾點作用:減輕血腫的占位效應;減少血腫中活性成分對神經細胞的毒性作用;有效的引流通道可以預防繼續出血或再出血時產生顱內高壓。

3.2 手術時機選擇 腦出血在發病早期(＜6h)因血腫多呈固態形式,穿刺抽吸血腫很困難,易引起再出血,故不主張超早期穿刺抽吸。高血壓腦出血發病后 20～30m in即已形成血腫的最大范圍而出血停止,血腫周圍的腦組織即發生海綿樣變,6 h后血腫周圍腦實質開始壞死,神經組織出現水腫、變性,此時如及時解除壓迫,受損神經元尚可恢復,繼發性的腦損傷輕。因此在發病后 6～24 h進行微創術是病死率及致殘率最低的最佳時間,太早因出血尚未停止,再出血機會大;太遲則因腦組織受壓、壞死細胞增多、腦水腫等而導致病死率及致殘率上升。

3.3 手術技巧 根據頭顱CT顯示的血腫位置,選擇血腫的最大層面,依據血腫的形狀選擇穿刺點與方向,有利于徹底清除血腫。將引流管置于血腫中心,可以最大限度清除血腫。術中血腫排出量以小于血腫量的 60%為宜,超早期手術(6 h以內)抽吸血量應小于出血量 40%,且抽吸速度應緩慢。由于受壓的腦組織在“膨脹”,復位過程中擠壓經尿激酶液化的血腫,使陳舊性出血可沿引流管的側孔排出顱外,因血腫清除與腦組織復位同步進行而達到了微創效果。

3.4 術后處理 早期主動性康復治療可以幫助患者肢體運動功能的恢復。運動可以促進和影響大腦的功能重組,臨床實踐證明了早期康復干預的重要性。由易到難順序進行反復不斷的訓練,同時配合針灸治療,以減少肌肉萎縮、關節攣縮畸型、足下垂等繼發障礙。因此早期康復訓練是改善和提高腦出血患者生活質量的重要措施之一。

綜上,本組采用YL-1型穿刺針,其針鉆一體化,外徑僅 3 mm,創傷小,并可由人手控制抽吸、沖洗、液化血腫,工作范圍可控制,無盲區,且為固定硬通道,靶點固定,針體不移動,不滲液,密閉性好,不易感染,操作簡便,是目前治療高血壓腦出血較好的方法之一。

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461100河南省許昌縣人民醫院神經外科