瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討

趙潤琴

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討

趙潤琴

近年來,隨著剖宮產安全性的提高,社會因素的介入,首次剖宮產指征的放寬,剖宮產率明顯升高。大多數醫院報道剖宮產率在 40%～50%,部分醫院甚至達到 70%～80%[1],剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇成為困擾產科醫生的難題之一,也是剖宮產率增高的原因之一。本文對 321例剖宮產術后再次妊娠分娩方式進行回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2004年 1月 1日至 2009年 12月 31日,共收治有剖宮產史再次妊娠者 321例,其中年齡 ＜25歲68例,占 21.18%;25～ 30歲 186例,占 57.94%;30～ 35歲 47例,占 14.64%;35～40歲 20例,占 6.23%。

1.2 方法 選擇前次剖宮產術式為子宮下段橫切口,術后切口愈合良好,經B超檢查提示子宮下段延續好,無缺陷,前次剖宮產指征不再存在,又未出現新的剖宮產指征,孕婦及家屬自愿試產者,給予充分試產。試產過程中專人全程監護,隨時記錄產程進展情況,嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮的頻率、強度,注意子宮形態及子宮下段壓痛情況,并行胎心監測。在第一產程(宮口開 3公分時),行人工破膜,了解羊水性狀,及早發現異常,及時處理,盡量縮短第二產程,必要時陰道助產結束分娩,產后常規加用宮縮素 20 U肌肉注射或復方氯化鈉 500 ml加縮宮素 20 U靜脈滴注。觀察陰道流血情況,探查宮頸有無裂傷。在試產過程中做好剖宮產準備,發現胎兒宮內窘迫、宮縮乏力、異常出血及產程延長、子宮先兆破裂等,及時行剖宮產術。

2 結果

2.1 321例中 247例選擇剖宮產,74例陰道試產,試產率23%,38例順利陰道分娩,試產成功率 51.35%;再次剖宮產共 283例,其中同時行輸卵管絕育手術 87例。二次剖宮產指征分布:頭盆不稱 32例,產程延長 19例,胎兒宮內窘迫 14例,羊水過少 14例,巨大胎兒 12例,胎兒宮內發育遲緩 7例,先兆子癇 6例,臀位 4例,前置胎盤 3例,先兆子宮破裂 3例,家屬知情選擇剖宮產 169例,選擇性剖宮產占 59.72%,這與孕產婦及家屬心理因素關系較大,同時與產科醫生害怕承擔風險因素有關。

2.2 出血量 陰道分娩組出血量 110～550ml,平均 180m l;再次剖宮產組出血量 250～1500ml,平均380ml,再次剖宮產出血量明顯高于陰道分娩者,是陰道分娩的 2.1倍。

3 討論

3.1 瘢痕子宮經陰道分娩其風險在于子宮破裂的發生率增加。產科是高風險專業,由于醫患雙方對剖宮產術后陰道分娩認識不足,瘢痕子宮再次妊娠時,醫方因為害怕出現醫療糾紛甚至醫療事故而過分強調子宮破裂的危險性,使患方失去試產的信心,而選擇再次剖宮產。加上再次妊娠的孕婦年齡相對偏大,本身存在高危因素,以及要同時行絕育術等,這些均導致了瘢痕子宮再次剖宮產居高不下。

3.2 瘢痕子宮陰道試產的可行性和安全性:①由于子宮下段橫切口大致沿肌纖維的方向鈍性分離,對子宮損傷小,此處的肌壁薄而松,縫線易拉緊對合,結締組織形成小,瘢痕僅呈現少的病理變化,為陰道試產具備了條件,剖宮產術后 2～3年是子宮切口愈合的最佳時期[2];②近年來,由于相對剖宮產指征的增多及家屬要求剖宮產,有相對一部分剖宮產術后再次妊娠的婦女,原手術指征如胎位不正、胎兒宮內窘迫、前置胎盤、羊水過少等已不再存在;③隨著醫學的進步,各種先進胎心監測技術的應用,許多潛在性高危因素可得到及時發現,使陰道試產的安全性得到保證。

提倡陰道分娩,控制好第一次剖宮產的指征,提高瘢痕子宮妊娠的陰道分娩率,可減少再次剖宮產給患者帶來的各種危險和并發癥,減輕患者的痛苦和經濟負擔,也是降低剖宮產率的因素之一。在試產過程中要細心觀察,及時發現胎兒宮內窘迫、先兆子宮破裂等,避免發生嚴重的母嬰并發癥。

[1] 黃醒華.對剖宮產術的思考.中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):385-388.

[2] 顏麒,陳文禎,崔小妹.剖宮產后再次妊娠陰道分娩.實用婦產科雜志,2004,20(5):264-265.

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