腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎治療中的應用分析

余武林 姚紅崗 劉文元

腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎治療中的應用分析

余武林 姚紅崗 劉文元

目的 探討腹腔鏡手術(LC)在急性膽囊炎治療中的應用問題。方法 對我院 1996～2010年期間共完成的5000多例 LC手術,總結其中急性膽囊炎835例的應用體會分析。結果 835例患者中 819例完成了 LC手術,中轉開腹 16例,中轉開腹率 1.9%,所有患者術后均恢復很好,未出現嚴重并發癥。結論 LC手術作為急性膽囊炎的首選治療方法,是安全可靠的,擴大了 LC的手術適應證。

腹腔鏡;急性膽囊炎;應用分析

膽囊結石是一種常見病、多發病,腹腔鏡膽囊切除術(LC)目前已經成為治療膽囊良性疾病的“金標準”,但對于急性膽囊炎的患者,由于膽囊處于急性炎癥期,炎性水腫粘連,行LC手術有一定的困難,術后容易出現肝膽管損傷、膽汁漏等嚴重的并發癥。我院自 1996～2010年間施行LC手術治療急性膽囊炎患者 835例,效果滿意,現總結分析如下。

1 臨床資料

本組 835例患者,男 217例,女 618例,年齡 12～85歲,平均 50歲。病程 1 d～28年,平均 3年,均在全麻下行 LC。慢性結石性膽囊炎急性發作 784例,急性膽囊炎 42例,膽囊穿孔 6例,膽囊-腸內瘺 3例,其中急性炎癥發作在 24 h以內的 362例,24 h以上的 473例。

2 結果

本組835例LC手術時間21～114min,平均手術時間45 m in,LC術后住院時間3～21 d。急性炎癥發作在24h以內的362例,全部順利完成LC手術,無一例中轉開腹,其中的 2例患者LC術后發現膽總管結石:1例于LC術后3 d出現黃疸及皮膚瘙癢,經B超、CT檢查,均未發現結石,但膽總管擴張0.9 cm,經開腹手術切開膽總管探查,在膽總管末端取出結石一枚,約0.5 cm,放置“T”管引流,15 d拔管;一例LC術后仍腹痛、腹脹,B超、CT檢查亦未發現結石,膽總管不擴張,經抗菌治療無效,于手術后第 8天行ERCP檢查為膽總管末端結石,行EST取出結石一枚,約0.5 cm。急性炎癥發作在24 h以上的 473例,膽囊穿孔 6例,經吸盡膿液、滲出液后,行膽囊逆行切除或順逆結合或膽囊部分切除均手術成功。膽囊-腸內瘺 3例,均為膽囊-十二指腸內瘺,經中轉開腹手術,切除膽囊、十二指腸修補,術后禁食水、胃腸減壓,7 d后拆線出院。13例因膽囊三角區粘連嚴重導致解剖不清而行中轉開腹手術后,痊愈出院。本組 835例無一例死亡病例,其中急性炎癥發作在 24h以內的,無一例因膽囊炎癥而中轉開腹,急性炎癥發作在 24h以上的,中轉開腹 16例。無一例因手術副損傷而中轉開腹。術后部分患者經跟蹤隨訪,無一例出現嚴重并發癥。

3 討論

LC手術,目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”,但對于急性炎癥期的患者,由于手術難度大,操作困難,且術后并發癥多,曾列為腹腔鏡膽囊切除的禁忌證[1]。我院對 835例膽囊急性炎癥期患者統計分析,中轉開腹 16例,中轉率1.9%,與文獻報道的開腹率接近[2]。隨著術者手術技巧的提高,對手術中的一些特殊情況的處理積累了一定的經驗,手術成功率大大提高,原則上只要患者要求,我們均無選擇地施行 LC術,擴大了手術適應證。

本組急性炎性反應發作在 24 h以內的,無一例中轉開腹。但對于多次反復發作,病情較重,且急性炎性反應發作超過 24 h,膽囊萎縮,應視為手術難度大,要慎重處理。我們體會:①手術時機:急性膽囊炎行LC的時機非常重要。急性炎癥發作在 24h以內,膽囊炎癥不太大,粘連和水腫不太嚴重,可以將粘連分開,解剖出膽囊管、膽囊動脈等結構,從而完成LC手術。所以,患者膽囊急性炎癥發作入院后,應盡快安排手術,時間越早,膽囊水腫粘連越輕,手術越容易完成。本組362例,均在腹腔鏡下完成手術。而當急性炎癥發作超過 24 h后,則水腫較重,粘連亦開始發生,組織變脆,正常解剖關系開始改變,此時操作應慎重,動作要輕柔。如膽囊張力很高,可先行膽囊穿刺減壓,但不要吸盡膽汁,而要使膽囊保持一定的張力,以利于解剖Calot三角。減壓孔可用鈦夾閉合。解剖膽囊管時應緊靠Hertmann袋開始,向下分離,辨認三角關系,原則是“寧傷膽,勿傷管”,如無法確認膽總管及肝總管,也不必強求“三管一壺腹”,只要確認了膽囊頸部與膽囊管的連續性及連接部位變細即可。另外,術中施夾時,因組織水腫變脆,勿太用力,以防切割斷膽囊管等;②粘連的處理:正確分離膽囊與周圍的粘連是手術成功的重要環節。首先要弄清楚周圍組織的解剖關系,切勿盲目鉗夾或使用電刀,避免損傷十二指腸、胃、結腸、肝外膽管。在良好的氣腹條件下,疏松的粘連很容易分開。若粘連嚴重,如急性炎癥發作時間較長,或以前有反復發作史,則粘連較重,在解剖calot三角時應以鈍性分離為主,避免使用電刀,因電凝、電切產生的熱損傷會造成膽管狹窄,膽管壁被電灼傷后,焦痂脫落,可導致膽汁漏[3]。此過程中的結締組織滲血,可以用吸引器反復沖洗或小紗布塊壓迫止血,以保持術野清楚。對于粘連嚴重的,可行膽囊逆行切除,或順逆結合,或部分切除,殘余的膽囊黏膜可用電凝破壞并止血。對于術中滲血較多,或止血不十分滿意,或膽囊管處理不太滿意的,可于肝下膽囊床處放置一引流管,以利于術后觀察。而對于膽囊周圍粘連致密,形成“冰凍樣”粘連,無法分離或解剖變異時,LC手術的成功率很小,而損傷膽總管或周圍臟器的機率卻很大[4],這種情況應果斷中轉開腹,以保證手術的安全性;③合并膽總管結石:一些膽囊急性炎癥期的患者,癥狀很重,而術中卻發現膽囊炎癥很輕,粘連水腫不重,術前B超檢查結石很小,疑其合并有膽總管結石,卻又未查出,可先行LC,如術后癥狀未減輕,可于術后3～5 d行ERCP和EST,而不必一定要在術前排除膽總管結石,再行LC術。即使術前檢查有膽總管結石,如果患者未出現黃疸及肝功能損害,亦可先行LC術,再行ERCP和EST,這樣,擴大了LC手術的適應證。

[1] 楊峻峰,李平軍,胡偉,等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎 158例臨床分析.肝膽胰外科雜志,2005,17(2):129-130.

[2] 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現狀-158620例腹腔鏡手術綜合報告.中華普通外科雜志,2001,16:562-564.

[3] 王先法,虞洪,蔡秀軍,等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的特點、處理及預防方法.中華肝膽外科雜志.2001,7(10):609-611.

[4] 王秋生,劉靜,李恩寬,等.我國普外腹腔鏡外科的發展現狀.腹部外科,1999,1:5-6.

Objective Laparoscopic surgery in the treatment of acute cholecystitis app lication problems.Methods From 1996 to 2009,4886 caseswere completed during the operation of LC,acute cholecystitis 835 cases ofapp lication experience.Results In 835 were completed LC surgery819,sigmoidectomy16 cases, sigmoidectomy 1.9%in all patients,rate of postoperative recovery is good,allmotality.Conclusion The LC surgery can be used as the preferred method of treatment ofacute cholecystitis,expand the LC indication.

Laparoscopic;Acute cholecystitis;Application analysis

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