經單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤

王斌

經單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤

王斌

目的 探討經單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤手術技巧以及并發癥的處理方法。方法 回顧性分析我科經單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤22例,采用經鼻蝶入路切除腫瘤,術中將擴鼻器直抵蝶竇前壁,將鼻中隔完整地推向對側,鑿除蝶竇前壁骨質,經鞍底切除腫瘤。結果 全切除16例,大部切除 6例,無嚴重并發癥發生,無死亡。結論 經單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤創傷小,安全性高,術后患者恢復快,對于位于鞍內和大部位于鞍內的垂體瘤是一種有效的術式。

經蝶竇手術;顯微手術;垂體腺瘤

自 1906年 Sch loffer報道首例經蝶竇成功切除垂體腫瘤以來,經蝶竇入路垂體瘤切除術經過了一個漫長的過程,目前已被公認為是一種較好的手術入路。我科自 2005年 2月至2010年 8月對 22例患者采用該入路切除垂體腺瘤,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均行經單鼻孔蝶竇入路切除腫瘤,術后均經病理證實;其中男 9例,女 13例,年齡 22～63歲,平均 36.4歲;病程 3月 ～6年,平均 2.2年。其中頭痛 17例,視力、視野障礙 15例,閉經 10例,泌乳 8例,性功能減退 7例,肢端肥大 1例。

1.2 診療方法

1.2.1 內分泌檢查 常規于術前行內分泌檢查,其中單純PRL增高 14例,生長激素增高 2例,兩種激素均增高 4例,激素水平正常 2例。

1.2.2 影像學檢查 21例患者均行頭顱 CT及MRI檢查,其中腫瘤直徑 ＜1 cm 4例,1.0～2.9 cm 11例,≥3.0 cm 7例,其中有 5例侵及海綿竇并包裹一側頸內動脈,2例伴腫瘤卒中。

1.2.3 手術方法 均在插管全麻下行經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術?；颊哐雠P位,頭后仰,于一側鼻孔骨性鼻中隔前方切開鼻黏膜,沿鼻中隔分離兩側黏膜,解剖顯露蝶竇開口,打開蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜,確定鞍底,于鞍底中部或稍偏于腫瘤側打開鞍底,切開鞍底硬膜,探查腫瘤,刮圈及吸引器反復刮除腫瘤,注意對垂體、垂體柄及鞍隔蛛網膜的保護。最后明膠海綿封閉鞍底,雙側鼻腔添塞油紗條,6～72 h內拔除。

2 結果

手術時間最短 23m in,最長 81min,腫瘤全切 16例,大部分切除 6例,有 2例刮除腫瘤時蛛網膜撕破有腦脊液流出,給予明膠海綿及生物膠封閉,術后行腰穿 3次治愈,平均住院時間 9 d。病理診斷:泌乳素腺瘤 14例,生長激素腺瘤 2例,混合性腺瘤 4例,無功能性腺瘤 2例。13例患者行普通放療或藥物治療(溴隱亭)。隨訪 6月 ～1年,15例術前有視力、視野改變的,術后都有較大的改善。內分泌檢查激素水平基本恢復而有 9例月經恢復。復查MRI 6例大部切除的患者,半年后有 2例腫瘤消失,另 4例腫瘤明顯縮小,無鼻部并發癥。

3 討論

垂體腺瘤的外科治療主要包括經蝶竇及經顱兩種方法[1]。無論采用何種方法手術的目的是最大限度的解除腫瘤壓迫正常顱內組織產生的癥狀,保留正常垂體的結構及功能,恢復垂體內分泌功能,減少手術并發癥。手術方法的選擇主要基于腫瘤的大小、質地、腫瘤對周圍的侵犯程度及手術者對手術方法的認識和熟練程度。經蝶竇顯微鏡下切除垂體腺瘤手術創傷小、時間短、亦能取得滿意療效,符合目前微創手術的發展趨勢[2-5]。手術技術的發展旨在減少創傷和并發癥。單鼻孔經蝶入路顯微手術對于垂體腺瘤的切除是一個重要的手術入路,隨著這一入路的廣泛應用,該手術的適應證及手術技巧也成為焦點問題。

3.1 正確選擇手術適應證 根據我們的經驗,對垂體腺瘤應結合臨床與影像學檢查綜合判定手術方案,從而達到腫瘤的最大限度切除和腦組織的最小損傷。以下手術適應證可作為顯微鏡下經蝶入路的參考:①垂體微腺瘤;②鞍內腫瘤向蝶竇生長;③大腺瘤向鞍上垂直生長;④垂體腺瘤伴有囊性變者或腦脊液漏者;⑤年齡較大或全身條件差不能耐受大手術者。手術禁忌證:①凡患有急性或慢性鼻炎、鼻竇炎者;②明顯的側方擴張侵犯海綿竇腫瘤;③蝶竇氣化不良者。

3.2 手術技巧 完整的術前 MRI、CT及 X線片的檢查和對其認真分析,對病例的選擇比較重要[6]。我們認為只要蝶竇發育良好,腫瘤位于鞍內或向鞍上擴展,但只要不是啞鈴形且向鞍旁侵襲,都可考慮經鼻蝶入路。對于蝶竇發育不良、副鼻竇或鼻腔有炎癥、腫瘤向鞍旁擴展呈啞鈴型或長向前顱底以及腫瘤主體位于鞍上者或影像學提示腫瘤組織較硬者,要經額或經翼點入路手術。關于單鼻孔直接入路應采用何側鼻孔手術,目前無一致意見。由于單鼻孔直接入路時篩骨垂直板被推向對側,且同側黏膜分離受到一定的限制,骨窗容易向對側傾斜。因此除考慮鼻中隔的傾斜因素外,對于偏側生長的腫瘤,可首選腫瘤體積較小的一側鼻孔為手術入路。進入鞍底后用細針穿刺硬膜,確認非動脈瘤后,做“+”形切口,切開硬膜,由于壓力較高,可見到腫瘤沿切口溢出,呈灰白色魚肉樣或呈膠凍狀,即可進行刮除腫瘤。腫瘤刮除順序是先中央部分,再雙側及后部,最后到前部,可避免鞍膈或鞍上池蛛網膜過早塌陷,妨礙腫瘤全切除。切除腫瘤時采用不同口徑刮匙,由淺到深,反復刮除,層層推進,避免一次性刮除造成副損傷。術中海綿間竇損傷出血時應避免用電凝止血,采用明膠海綿壓迫止血,效果明顯。術中切忌牽拉垂體柄。在鞍內刮吸、切除腫瘤,動作要輕柔,避免損傷海綿竇、鞍膈、鞍上重要腦組織以及神經、血管。因垂體腺瘤是良性腫瘤,對放療及藥物都有效,不能全切的,放療和藥物治療可作為手術治療的補充治療[7]。本組有 6例患者行大部切除后,行放療或藥物治療,效果滿意。

3.3 并發癥 ①腦脊液漏:腦脊液漏是鞍區手術常見的并發癥,多系在術中出現鞍膈破裂,經簡單修補或未做修補所致。蝶竇開口是蝶竇骨窗上界的極限,如骨窗超過此水平則可進入前顱窩的蝶平面,易致腦脊液鼻漏且難以修補。預防腦脊液鼻漏的發生關鍵在于術中避免撕裂垂體池蛛網膜,處理好腫瘤與鞍膈的關系,鞍膈破裂后要嚴密修補。術后如一旦發生,在加強抗感染的同時,要絕對臥床,同時可行腰穿或持續腰椎蛛網膜下腔引流,必要時行蝶鞍修補術。本組有 2例出現少量的腦脊液漏,應用明膠海綿及生物膠貼附修補效果滿意;②尿崩癥及電解質紊亂:鞍區垂體腺瘤與正常垂體無明顯邊界,切除腫瘤難免對正常垂體有影響,術后發生尿崩癥幾乎均為暫時性,僅極個別為永久性。發生時間多在術后 12～14 h,一般持續 4～7 d,尿量 4000～12000ml,平均 6200ml。給予垂體后葉素或彌凝(去氨加壓素)可有效控制尿量,并及時動態觀察和調整電解質平衡。此并發癥積極處理后均可治愈;③垂體功能低下:多因手術損傷腺垂體所致,多為可逆性;或因術中切除正常垂體過多,可能導致長期的垂體功能低下。術中應正確辨認腫瘤與正常垂體組織,對于垂體組織應避免過度牽拉與擠壓[8]。術前、術后均應常規檢查垂體激素、血皮質醇激素及甲狀腺功能。根據檢查結果予以相應替代治療,甲狀腺功能低下者多伴有皮質醇低下,宜同時予以補充,調整替代激素用量時宜復查內分泌激素,根據結果緩慢逐步調整。

總之,顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤是一種安全有效的微侵襲手術方法。由于操作空間狹小,要求術者對相關的解剖結構有充分的認識且有豐富的顯微外科手術經驗,能正確掌握手術適應證和禁忌證,以保證手術效果,及時正確處理并發癥。

[1] 徐培坤,王衛紅,李志范.大型垂體腺瘤經顱顯微手術切除技術探討.中華神經外科雜志,2006,22(7):399-401.

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[3] 孫青芳,卞留貫,趙衛國,等.垂體泌乳素腺瘤的手術治療.中華神經外科雜志,2006,22(2):109-110.

[4] 魏少波,張紀,周定標,等.經蝶垂體腺瘤手術并發癥.中國微侵襲神經外科雜志,2006,11(6):241-243.

[5] 李桂林,王任直.經蝶竇入路垂體腺瘤切除術的體會.中華神經外科雜志,2008,24(12):950-953.

[6] Shou XF,Li SQ,Wang YF,et al.Treatment of pituitary adenomas with a transsphenoidal approach.Neurosurgery,2005,56:249-256.

[7] 李勇,舒凱,董芳永,等.侵襲性垂體腺瘤術后侵襲性的綜合判斷及與臨床預后的關系.中國臨床神經外科雜志,2004,9(2):90-92.

[8] 楊軍,任銘,于春江,等.單鼻孔經蝶竇人路切除垂體腺瘤并發癥的預防與治療.中華神經外科雜志,2008,24(11):805-807.

The single nostril transsphenoidal approach for microsurgical removal of pituitary adenomas

WANG Bin.Departmentof Neurosurgery,Huaibei People's Hospital,Anhui235000,China

Objective To study the operative procedure and postoperative treatment of the single nostril transsphenoidal approach for pituitary adenomas.M ethods The clinic date of 22 patients with the single nostril transsphenoidalapproach for pituitary adenomaswas retrospectively reviewed.Under the operativem icroscope,the anteriorwallmucosa of the sphenoidal sinus was dissected away,the anteriorwall bone of the sphenoidal sinus was chipped off and then the sinus approached.Results Total removalof the tumorswas achieved in 16 cases,subtotal removal in 6 cases.There was no death case and serious comp lication.Conclusion The single nostril transsphenoidal approach norhinic transsphenoidaloperation for pituitary adenomas hasmany advantages,such as direct approach,less postoperative complications,etal.It is a safe and effectivemethod for the treatment of pituitary adenomas.

Transsphenoidal surgery;Microsurgery;Pituitary adenoma

235000安徽省淮北市人民醫院神經外科