以醫院等級評審為契機，促進醫院藥事規范化管理

曲秀君 魏文華 張君 王玲

以醫院等級評審為契機，促進醫院藥事規范化管理

曲秀君 魏文華 張君 王玲

通過醫院的等級評審，逐步規范醫院藥事的各項管理工作，使其逐步達到三級甲等婦幼保健醫院的要求，促進醫院藥學事業的發展，更好的為患者服務。

等級評審;藥事管理;規范

醫院等級評審的目的是通過科學、客觀、準確的評審醫院，使醫院各項管理規范化、標準化、制度化，保障醫療質量和醫療安全，改進醫療服務工作，不斷滿足人民群眾的醫療服務需求。濰坊市婦幼保健院于2011年6月通過山東省衛生廳婦幼保健機構等級評審，達到了三級甲等婦幼保健醫院的標準。而醫院的藥事管理是醫院管理的重要組成部分，在參與醫院等級評審工作中，按照《山東省婦幼保健機構分級管理評審標準》及評審實施細則，不斷整改、落實提高，使藥劑科的各項指標達到等級評審標準要求。通過醫院的等級評審過程，使醫院的藥事管理逐步規范，也促進了醫院藥學事業的發展，更好的為患者服務。

1 藥事組織管理規范化

1.1 執行和落實各項藥事管理法規，健全各項規章制度和操作規程 執行和落實《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等法律法規，成立藥事管理委員會，由分管院長擔任主任，定期召開工作會議，討論新藥的引進、刪除藥品，制定本院臨床藥品目錄等，對臨床中用藥出現的問題提出干預措施和改進意見，藥劑科負責藥事委員會的日常工作，并定期向藥事管理委員會報告藥事管理工作情況。本院根據新的《醫療機構藥事管理規定》于今年3月1日起執行，將原來的藥事管理委員會調整為醫院藥事與治療學委員會，將相關人員、職責根據《規定》要求重新進行了調整。本院藥品嚴格實行藥品集中招標采購，新藥執行“新藥引進制度”、常用藥按照本院基本用藥目錄，按照本院藥品采購制度及操作規程采購藥品。結合本院實際情況，按照醫院等級評審要求修訂完善了藥劑科工作制度、各崗位操作規程及相應崗位人員的職責范圍。使藥劑科的每位工作人員掌握自己的職責范圍、相應的規章制度和操作規程，使科室各項工作做到秩序規范。

1.2 藥劑科各部門布局合理，管理規范 為了為患者提供安全、及時、人性化服務，本院門診藥房實行大窗口柜臺式發藥，便于和患者面對面交流及交代用藥注意事項。制定文明服務規范及用語，使每位員工遵照落實執行，印刷多種合理用藥宣傳冊，開設藥物咨詢窗口，向患者提供合理用藥知識宣傳。窗口提供24 h服務，對特需患者如殘疾人等特設優先窗口，優先服務。

1.3 人力資源管理規范 從事藥品采購、儲存及調劑等藥學技術人員都是依法經過資格認定的藥學技術人員，藥劑科主任有藥學專業本科以上學歷并具有高級技術職務資格。藥學技術人員的資質、學歷層次比例符合要求，科室對各專業技術人員的實際工作水平、能力及工作業績定期考核和評價。

2 藥事服務規程規范化

2.1 藥品召回制度健全、規范 藥劑科制定了藥品召回制度，根據上級文件要求及相關廠家的召回文件，我科對需要召回的藥品積極組織實施，并登記記錄，按照相關要求對召回藥品進行相應的處理。

2.2 處方調劑準確規范 制定標準處方調配操作規程，藥師根據操作規程對處方進行審核、調配、核對、發藥，嚴格執行“四查十對”制度，調配發藥簽字負責，處方合格率在98%以上，調劑差錯率在1/10000以下。本院實行電子處方，處方劃價率在100%。

2.3 建立腸內、腸外營養藥物配制質量管理規范 本院建成300多平米的靜脈配制中心，實行單劑量配發藥品，藥品供應能滿足本院臨床需要，建立腸內、腸外營養藥物配制管理規范。對藥師在審方、備藥、配置、核對及運輸各環節和流程都有明確的要求。

3 藥事服務項目規范化

3.1 藥品供應滿足臨床需要 按照國家基本用藥目錄及國家藥品處方集制定了本院臨床常用目錄及用藥規范，藥品供應供應率在95%以上，中藥飲片院內配方滿足率95%以上。能滿足三級婦幼保健機構與臨床基本醫療功能的需要。

3.2 制定完善的突發事件藥品供應應急預案 藥劑科根據本院突發事件應急預案，為了保證突發事件的藥品供應，我科制訂了突發事件藥品供應應急預案，在各藥房及藥庫儲備了相應的應急藥品，定期演練，使每位職工了解突發事件的藥品供應流程、儲備藥品的品種、作用及位置，由專人負責對儲備藥品定期檢查、補充。

3.3 開展藥物安全性監測 本院成立藥品不良反應監測管理委員會，各科室負責收集藥品不良反應的發生情況，按照規范填寫藥品不良反應/事件報告表，報到藥劑科，由專人通過網絡直報省藥品不良反應中心。通過舉辦講座等形式指導臨床醫師開展藥物不良反應監測和報告。藥師對處方、醫囑所列藥品違反治療原則拒絕調配并及時與臨床醫師聯系。藥師要嚴格把關，改變藥物的濫用境況，避免藥害事件發生［1］并對發現的濫用藥物情況及時上報上級主管部門。

3.4 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作

3.4.1 臨床藥學工作開展逐步規范化 制訂了臨床藥師工作制度及培訓計劃，配備了3名兼職臨床藥師在兒科、婦產科等病區參與臨床查房、病例討論、疑難病會診及危重患者搶救等工作，提出藥物治療意見，在藥物選擇、給藥劑量、途徑等方面為醫師、護士提供臨床用藥咨詢。

在門診設有藥物咨詢窗口，由高級職稱資深藥師對門診患者提供咨詢服務。每季度出版一期藥訊，向醫護人員介紹新藥知識、不良反應及合理用藥等方面的知識。

3.4.2 抗菌藥物使用規范 本院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定了抗菌藥物應用管理辦法，制定抗菌藥物分級管理目錄，對抗菌藥物實行分級管理，利用本院HIS系統對醫師的處方權限加以限制，每季度對抗菌藥物應用情況進行抽查，每月對抗菌藥物使用情況進行排名公示，對抗菌藥物用量進行動態監測及超常預警，對出現的不合理使用抗菌藥物情況，上報醫護部、紀檢等部門進行有效干預。

4 藥事質量管理規范化

4.1 建立藥品質量監控體系 藥劑科成立質量管理小組，每月對藥品采購、驗收、儲存與保管養護、配發等環節進行質量檢查。發現問題及時處理和改進，確保藥品質量。

4.2 藥品供應、調劑管理規范 采購藥品要求審查供貨單位資質是否齊全，對各供貨公司建立合格供方檔案，每月記錄其供貨業績，每半年對其供貨業績進行評價，決定其是否繼續作為合格供方留用。對采購進口藥品需要索取進口藥品注冊證及進口藥品檢驗報告，對實行批簽發的生物制品還要索取生物制品批簽發許可證及生物制品檢驗報告等。藥品儲存分類定位，藥品標簽清楚，按照藥品的儲存條件儲存藥品。藥庫設置防盜、防火、防蟲、防潮等設施。需要低溫冷藏的藥品儲存在冷庫或低溫冰箱中。每天兩次記錄庫房的溫濕度，確保藥品質量。各部門設專人負責檢查藥品有效期、藥品質量，發現藥品質量有問題及時移至不合格藥品區上報處理。為預防調劑處方出現差錯事故，制定調劑差錯防范與處理預案和調劑差錯報告制度，出現藥品調配差錯及時上報并采取補救措施，使損失降到最低。

4.3 特殊藥品的管理使用規范 對特殊管理的藥品使用、保管按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》等相應的制度規定，本院成立麻精藥品管理小組，每科室由專人負責麻醉、精神藥品的日常管理，每季度對各科室進行監督檢查，督導使用。

總之，醫院的等級評審中要求醫院建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，醫療質量，安全和服務的管理和持續改進是醫院管理的核心內容和永恒的主題［2］。藥劑科工作目標是促進合理、安全、有效用藥。通過醫院的等級評審，藥劑科改變傳統的供應保障模式，以新的藥學服務理念和意識使醫院藥事管理持續改進和提高。藥劑科針對等級醫院評審中出現問題和不足之處要及時改進和完善。以等級醫院評審為契機，加強藥劑科的各項管理工作，促進醫院藥事管理規范發展。

［1］ 丘懿，郭笑如.圍繞醫院等級評審要求，大力發展醫院藥學事業.海峽藥學，2005，17(6):238-239．

［2］ 傅唐德.我院藥劑科在等級評審后的工作思考.海峽藥學，2009，21(9):226-227．

261011濰坊市婦幼保健院藥劑科