引導社會資本進入優化醫療資源配置——“十二五”醫療保險的新使命

文/呂國營

各行各業都在制定“十二五”發展戰略。戰略研究要把握兩個字：舍得。其中，舍是因，得是果。研究“十二五”戰略，要敢于舍棄細枝末節問題，抓住“牛鼻子”，才能制定出一個好的戰略。

“十二五”醫療保險發展的“牛鼻子”是什么？我認為是“引導社會資本進入，優化醫療資源配置”。“社會資本進入醫療領域”是“十二五”醫保事業發展的重大機遇，我們必須研究醫療保險如何引導社會資本進入醫療領域，如何引導醫療資源實現優化配置。

一、“十一五”成就與不足

“十一五”醫療保險事業取得了巨大成就。財政投入大幅增加，醫療保障覆蓋面快速擴展，醫療與醫療保險硬件水平快速提高，同時也存在嚴重不足。

第一，重財政投入，輕機制建設。

在某種意義上，“十一五”醫療保險的發展主要是靠增加財政投入，實質性的機制改革和創新不多重在數量，重視形式。建機制是“十二五”最應該做的事情，是“十二五”與“十一五”的根本差別。“十一五”發展靠投入，是一種外延式的發展，“十二五”則應該轉變醫療保險事業的發展方式，走內涵式的發展道路，重視質量發展。應該重實質，不搞形象工程，真正為民做實事。

第二，方法簡單，手段單一。

目前醫療保險覆蓋面的擴面一靠財政投入，二靠行政命令，簡單地沿用計劃經濟時期的方法和手段。這種方法成本高，效率低，缺乏可持續性。最重要的是老百姓滿意度不高。“十一五”期間，“三醫聯動”未能取得實質性進展，是政府投入巨大財力而老百姓并不滿意的真正原因。如何從計劃經濟的思維方式中走出來，是 “十二五”必須解決的問題。

二、“三醫聯動”的關鍵所在

“三醫聯動”沒有取得實質性進展的原因在于未找到其關鍵所在。大醫改始于2000年，包括醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制等三項改革，人稱“三醫聯動”。“三醫聯動”是一項系統性工程，需要有戰略眼光。然而長期以來，“三醫聯動”的內在邏輯沒有理清，沒有找到主要矛盾，只是簡單地把三項改革并列起來，不分主次。對“三醫聯動”關鍵所在，首先應該選準切入點，找到重點和抓手。本人長期研究并至今堅信如下：

第一，藥品生產流通體制改革不是“三醫聯動”的關鍵，不能就藥品論藥品，不能把政府控制藥價作為重點，不能把制定國家基本藥物目錄作為重點，防止本末倒置。必須注意到，藥品從生產到消費，最關鍵的一個環節是醫生。醫生的處方是藥品消費（對消費者而言）的關鍵環節，也是藥品銷售（對藥品制造商而言）的關鍵環節。這也是藥品營銷與其他商品營銷的重大差別。如果不能規范醫生的行為，藥品生產流通體制改革就無法取得實質性進展。當然，如果規范了醫生的行為，藥品生產流通體制也就不需要改革了。例如，美國的醫院藥品價格低于零售店價格，而美國政府并沒有從價格上控制藥品生產流通領域。

第二，醫療保險體制改革也不是“三醫聯動”的關鍵，只是“三醫聯動”的重要方面。醫療保險難以控制醫療費用上漲，繼而影響保障水平的提高，關鍵的問題其實也是醫生處方問題。

第三，通過排除前面兩項，最后確定，醫療衛生體制改革才是“三醫聯動”的關鍵所在。通過醫療衛生體制改革來解決醫生的問題。

醫療衛生體制改革怎么改，改革的目標是什么？其實標準和目標只有一個：是否規范了醫生行為。醫生問題解決后，藥品的問題自然會得到解決，醫療保險的反欺詐問題也會迎刃而解，醫療保險管理工作強度與難度就會大大下降。

三、醫療衛生體制改革的關鍵所在

第一，新醫改方案的要點是政事分開，管辦分開，解除“父子”關系。新醫改方案中的“四個分開”，“政事分開，管辦分開”是要點，其余兩個分開并不是重點所在。四個分開不能并列起來，不在一個層次，“政事分開，管辦分開”是一個根本性的問題，是個大問題，后兩個分開是技術性的、細節的問題。

第二，落實公立醫院的獨立法人地位，優化法人治理結構。為什么要落實公立醫院的獨立法人地位，為什么要優化法人治理結構？就是為了解決醫生道德風險問題。中國與歐美醫療服務系統有一個關鍵性差別，就是歐美國家的醫生在醫療市場的聲譽機制已經形成，聲譽是每個醫生重要的無形資產，是他的品牌，而中國則亟待形成醫生的市場聲譽機制。我國醫生亂開大處方非常嚴重，這是因為醫生的聲譽不是市場聲譽，不是市場評出來的，而是上級授予的，所以只要走上層路線，再差的醫生也可以獲得聲譽。由于缺乏市場聲譽機制，醫生就失去了自我約束的動力。為什么說一定要引入市場機制？市場機制不引入，就解決不了醫生的道德風險問題。堅持政事分開，管辦分開，解除“父子”關系，讓衛生行政部門不能給予醫生和醫院“政府聲譽”，讓醫生在市場上來掙聲譽。

一言以蔽之：規范醫療供方行為，消除醫生道德風險，是“三醫聯動”的根本點，也是醫改成功與否的標志。要點不在于監督，要通過機制創新，營造一種讓醫生覺得講誠信比不講誠信更劃算的制度環境，這樣我們的改革就成功了。

四、一個極其重要的文件

2010年底國家出臺了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》（以下簡稱《意見》），我認為這是“十一五”出臺的關于“三醫聯動”的最有價值的文件，具有實質性的意義。

第一，《意見》的實質性突破：直奔“三醫聯動”的核心。該文件于2010年底出臺，是有深刻意義的，意味著“十二五”期間的“三醫聯動”將有一個方向性的大改變：轉變發展方式，不再依靠財政投入，不再是外延式的發展了，而是要靠改革解決問題，要進行機制改革。

第二，結束了“補供方”與“補需方”之爭。改革重點不在于補還是不補，重點在于改機制。不管是補供方，還是補需方，要改變目前都在爭財政投入的狀況，必須轉變機制。

第三，暗示了“十一五”醫改的教訓：靠投入。

第四，指明了“十二五”醫改的方向：靠機制建設，重視市場機制。

五、借鑒其他領域改革的歷史經驗

關于引進民營資本，在我國經濟體制改革的歷史上是有類似經驗的。

當年我國的國有企業改革的一個非常重要方面就是增量改革（社會資本的進入），通過增量改革推動存量改革。在存量方面既得利益的改革很難，這就需要引入民營資本、社會資本，通過引入民營企業包括引入外資，引入競爭，迫使國企不得不改革，這是國有企業改革成功的基本經驗。

第一，非公立醫院對公立醫院的競爭。引入社會資本辦醫的方案，借鑒的是國企改革的經驗，公立醫院與衛生部門的“父子”關系，如果僅靠內部改革是非常難的，辦法只能是引入外部力量，引入外資。引入了社會資本，公立醫院就會有壓力，就會迫使公立醫院改機制。這就是通過非公立醫院與公立醫院的競爭，來實現公立醫院改革。

第二，社會資本直接參與公立醫院的改造。這對于解除公立醫院與衛生部門的“父子”關系，有實質性的意義。

我理解中央對社會辦醫的政策內涵，重點就是要以外部力量推進解除公立醫院與衛生部門的“父子”關系。

六、社會資本的準入門檻

根據地區改革的經驗，各部門在參與管理社會資本的引入時，應注意社會資本的進入門檻。

我們需要吸取宿遷醫改的經驗與教訓。宿遷醫改第一輪的時候，出現了醫生亂開大處方行為更加嚴重的非常糟糕的情況。于是導致社會上出現了醫療領域不能市場化的聲音，給反對改革的人找到了借口。

真正的市場化難道就是誰出高價醫院就賣給誰嗎？答案是否定的！如果只看誰的出價高，就很可能出現詐騙行為、短期行為或道德風險非常嚴重的現象。

因此，醫療領域的市場化，其根本標準應是規范醫療供方行為，消除醫療供方道德風險。我們應正確理解市場機制，資質、誠信是市場經濟的應有之意，也是社會資本的準入門檻。

七、未來的幾大轉變

社會資本的引入，在“十二五”期間會給醫療衛生行業帶來大的轉變：

第一，弱化醫療行業壟斷性。過去公立醫院和主管部門之間是行政壟斷的關系，社會資本很難進入；現在鼓勵社會資本進入，并且公立醫院要進行改制，行政性壟斷會被弱化。

第二，弱化地區分割。地區分割是由行政性壟斷造成的，就地方政府財政投入來說，一級地方政府的衛生行政管理部門就只能規劃給本地區，這就導致了地區分割。

第三，增強醫療資源流動性。“十二五”是我們優化醫療資源配置的難得機遇，隨著醫療資本流動性的增強，我們的醫保部門要認真解決好如何引導社會資本的進入，如何在進入過程中優化配置，合理配置醫療資源，處理好醫療資源的城鄉流動和區域流動問題。

第四，減輕政府財政壓力。隨著社會資本的進入，政府對醫療領域的財政投入會逐步縮小，因此財政可以拿出更多的錢補其他方面，提高了可持續性與“補需方”的能力。

第五，弱化政府定價機制。隨著社會資本的進入，市場定價越來越重要，但我國目前的發改委定價機制（其實就是政府控制），與我們希望形成的醫保部門與醫院之間的談判機制是相違背的。這種談判行為在法理上就有問題，所以應進一步弱化政府定價機制，充分發揮市場定價的作用。

第六，帶來醫療產業快速發展。醫療產業是二十一世紀的朝陽產業，社會資本的進入，會帶來醫療產業的快速發展。

八、醫療保險事業的戰略機遇

第一，“十二五”規劃提出要調整產業結構，其中也包括醫療產這就給醫療保險事業的發展提供了戰略機遇。醫療保險是醫療服務的購買大戶，要根據這種優勢來引導社會資本合理的布局。

第二，我們不是“挾天子以令諸侯”，而是“挾民營醫院以令國營醫院”，民營醫院的進入使醫療保險在談判過程中的談判力量大大增加，我們應考慮如何與民營醫院形成戰略聯盟，以此來促進公立醫院改革。

第三，增強對醫療機構的制約能力。隨著衛生行政部門對醫療機構控制的弱化，醫療服務買方對醫療機構的影響能力就會增強。要抓住機遇，迅速增強對醫療機構的影響力，引導醫療機構健康發展。

第四，發揮談判職能，完善談判機制。隨著政府定價機制的弱化，醫療保險機構談判地位上升，我們要抓住機遇，迅速提高對醫療機構的談判能力，完善談判定價機制。

九、“十二五”展望

展望“十二五”，我認為會出現一些重要的變化。包括：資源配置的大調整、機制創新的新高潮、醫療衛生事業的大發展、醫療保險事業的大發展以及“三醫聯動”的實質性進展。

通過《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》的出臺，我有一葉知秋的感覺，覺得醫改終于找對了切入點。