堅持保基本原則 談出醫保付費制度的效力：鄂州市運用談判機制推進醫保付費制度改革

文/汪 弋

堅持保基本原則 談出醫保付費制度的效力：鄂州市運用談判機制推進醫保付費制度改革

文/汪 弋

醫療保險支付制度改革與定點醫療機構天然的、千絲萬縷的聯系，決定了醫保付費制度改革必須通過談判機制來激發定點醫療機構的內生動力，使定點醫療機構與醫保經辦機構形成貫徹落實談判協議的合力，才能充分發揮醫保支付制度的應有效力。近年來，湖北省鄂州市醫保局針對定點醫療機構過度治療等問題，通過建立醫保經辦機構與醫療服務提供方的談判機制，加強談判協議管理和稽核管理，促進了“總量控制，基金預撥，單病種付費與定額管理相結合”的醫保付費制度改革進程，定點醫療機構逐步建立成本核算和自我約束的醫院內部運行機制，提高了基本醫療保障水平和基金使用效率。三項醫保基金實現了“收支平衡，略有結余”，形成了醫保與醫療互利共贏的良好局面。

一、著力于談判協議管理

對于談判達成的協議，鄂州市醫保局按醫院類別和級別的不同，與定點醫院簽訂協議書。為養成履行協議的良好習慣，醫保局在加強協議管理方面著力做好兩方面的工作。一是醫保經辦機構一絲不茍地履行談判協議中的各項規定和相關標準。如協議中規定的月人均住院醫藥費標準，凡是在定額標準之內的，經辦機構一律給予據實結算；凡是低于或高于月定額標準的，按照談判協議規定的“結余共享，超支共擔”的原則進行結算。談判協議的認真履行，對于基金的流向、流速、流量發揮了有效的掌控作用。在流向上，切實保障了大病、重病參保患者的基本醫療需求，冒名頂替住院、輕病住院等逆向的基金流向得到有效防范，2007年這類現象共發生22起，2010年僅發生3起，下降了70%以上。二是醫保經辦機構加大了對定點醫療機構履行談判協議的稽核力度。開展了定時稽查與不定時稽查相合、網上監控與實地稽查相結合、普遍稽查與重點稽查相結合、醫保部門稽查和各部門配合稽查相結合等多種稽查活動。2010年，僅不定時的突擊式重點稽核就達71次，對各類各級定點醫療機構的日常稽查達到1519次。與此同時，對查出的問題加大處罰力度，取消1家違規醫院的醫保定點資格，拒付、扣減醫保付費493萬元。密集的稽查和嚴厲的處罰，不僅確保了基金安全，更重要的是初步形成了一種自覺履行談判協議的氛圍，使談判成果轉化為支付制度改革成果。2001年—2005年，全市掛床住院平均每年查出105人次以上，2010年下降為25人次，2011年上半年僅為8人次，呈現出明顯的下降趨勢。說明定點醫療機構在履行談判協議中的自律意識正在逐步增強。

二、著眼于互利雙贏

市醫保局不僅在談判桌上充分表達互利共贏的意愿和支付制度改革目標，而且更注重落實。

一是根據實際情況，適時調整住院醫療費用定額標準，促進互利雙贏。2001年，《鄂州市基本醫療保險結算暫行辦法》規定了“總量控制，定額結算，結余共享，超支共擔”的結算原則。協議中明確規定：定點醫療機構人均住院醫藥費定額標準實際低于月人均定額的，甲、乙（甲為醫保，乙為醫院）雙方各分享30%和70%；超過月人均定額標準30%（含30%）以內的，甲、乙雙方各承擔70%和30%；超過30%以上的，則所有超出定額部分由甲方承擔30%，乙方承擔70%。這一結算方式有效地控制了醫藥費用的增長，減少了基金的支出。但也挫傷了醫療機構運用新技術、收治重病人的積極性，醫療機構意見較大。

為此，2002年對協議進行了調整。一是調高各定點醫療機構的定額標準；二是定額結算中超過月人均定額標準30%以上的，實行超定額費用30%以內和30%以上部分分段計算，累加支付，讓醫療機構多得；三是癌癥、腎透析、抗排異、心臟介入、開顱手術、器官移植等5種病種所發生的住院費用實行據實結算，從而保證了幾種大病病人的醫療費用結算，有利于定點醫療機構收治危重病人。

2004年又對協議進行了調整：一是將超過月人均定額標準的比例由30%提高到40%，分擔計算辦法不變；二是取消5種病種據實結算辦法，確定腎透析、器官移植、癌癥、開顱手術、腹腔鏡、心臟造影、安裝人工起搏器、重癥肝炎、腦血管意外等10種病種為單病種限額結算，規定最高支付限額，在支付限額內的以實際費用規定據實結算，超過最高支付限額的部分，統籌基金不予支付。同時還規定以上病種手術不成功或治療無好轉的則納入定額結算。由于采取以上結算辦法，有效遏制了大病病人掛床住院和過度醫療服務情況的發生，醫療機構主動配合控制費用，規范了醫療行為。

2010年，協議談判中在保持協議大框架穩定的基礎上，適度調整定額及限額結算標準，同時對于部分疑難危重特殊病人的醫療費用，由定點醫療機構提出申請，醫保經辦機構審核，根據實際情況予以據實結算。同時與市中心醫院就22個病種實行按臨床路徑單病種付費，并簽訂了相關協議，開始試行按臨床路徑單病種付費工作。

二是預付醫保周轉金。為了推進公立醫院改革和國家基本藥物制度試點工作，減輕醫院在改革中的資金周轉壓力，從2010年起，市醫保局優化基金預撥制度，年初向所有定點醫療機構預付一個月的醫保周轉金，當年共預付三項醫療保險周轉金1295萬元。

三、著力于基金風險防控

（一）建立健全基金管理制度

實行協議管理的一個重要目的是維護基金安全。圍繞談判協議內容，一是制定了《基金監督管理辦法》、《內部控制制度》、《財務管理制度》、《固定資產管理制度》等一系列規章制度，把基金監督管理工作納入制度化、規范化管理軌道。二是規范基金賬戶，做好基金日常核算。過去，依據參保對象和險種的不同，設立了基本、改制、工傷、生育、大病、離休共6個基金賬戶。為保證專項基金的安全、合理使用，將6個基金賬戶合并為1個支出賬戶，使整個醫保基金的支出戶余額一目了然，陽光透明。三是在日常會計核算工作中，將基金會計、基金出納、經費出納分設，并制定了嚴格的支付制度，指定專人管賬、管章、管票，每一筆基金支出，都要由兩人分別經手；每發生一筆業務，按照工作流程，由相關職能科室將信息傳遞到財務科，財務科確定后再將每筆收支建立手工賬，在日末要與計算機臺賬相核對，在月末要與銀行對賬單相核對，避免各險種收支混淆，并查清未達賬項，編制好銀行余額調節表，保證基金收支清楚明白。四是對在途基金實行跟蹤，盡量做到應收盡收，即使現在對賬職能交給結算中心后，每月還要與結算中心對清當月稅票收入，確保數據準確，防止基金的擠占挪用。

（二）強化程序防控

根據談判協議內容，鄂州醫保在向定點醫療機構支付基金時，建立了較完善的操作程序，具體就是“一辦一核，一查一審”。即：每筆業務的完成至少要經由兩個科室，在完成第一個程序的科室中，要有一個經辦人員，一個審核人員；在完成第二個程序的科室中，要有一個抽查人員，一個復查人員，兩個科室相互制約，4名工作人員相互督察，兩個科室由兩個局領導分管負責，此舉在全省都是首創，如基金支付，必須有醫政科的審批和分管領導簽字，才能由財務科支付，這樣使基金的運行始終處在至少兩個科室的共同監控之下。同時，優化工作流程設計，嚴防執行過程中的失誤和腐敗，如將城鎮職工醫保、居民醫保及新農合的基金報銷流程統一為：基金征繳入庫—由定點單位負責對個人結算—市醫保局負責各定點單位或個人醫療費用的審核—市財政局按市醫保局審核情況將基金撥付到各定點單位和醫保局的過渡賬戶中，從而將各項基金支出和撥付統一納入財政監管，在全省建立了“醫院用錢不管錢，醫保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的相互制約、陽光操作的基金管理模式。

（作者單位：湖北省鄂州市醫療保險局）