德國分級醫療體系管窺

文/魏 鵬

根據中國-歐盟社會保障合作項目安排，我于2010年秋在德國柏林醫療保險簽約醫師協會進行了為期50天的專項實習，對德國的分級醫療體系有了些許認識和體會。

德國的醫療服務實行門診和住院雙軌制。門診醫療服務由獨立開業的全科醫生或專科醫生提供，這些醫生與當地醫療保險簽約醫師協會簽訂合同，成為協會的成員。醫師協會負責組織和管理各地門診醫療服務，醫院僅提供住院治療，一般不開展門診業務。由此，德國形成了一套嚴格的醫療分級體系，綜合醫院并不承擔門診醫療任務，大量的門診患者必須首先到全科診所或專科診所就診。如有必要，再由全科醫生轉診到專科醫院或綜合醫院。不僅實現了病人的有效分流，節約了醫院的醫療成本，也成功化解了“看病難”的難題。以有著300多萬人口的柏林為例，大型綜合醫院只有3家，卻聽不到關于“看病難”的抱怨。

那么，德國是如何實現嚴格按醫療分級體系就醫的呢？以我的耳聞目睹，有以下三個重要因素。

一是德國對各級醫療機構的醫療質量管理一視同仁。醫療質量控制在德國備受重視，尤其是對從事門診醫療服務的診所開業醫生，其執業資質均需要由各地簽約醫師協會統一進行審查管理。如果開業醫生想要在診所開展某項治療或檢查，必須事先向簽約醫師協會申請，并參加規定課時的專業學習，經過考試合格后，才具備從事該項治療或檢查的專業資質。由此形成的良性促進和循環，使得很少有人對其醫療技術水平心存疑慮。

二是重視對診所開業醫生的繼續教育。德國法律規定，開業醫師有接受繼續教育的義務，需要參加各類學術培訓活動，例如定期參加學術研討會及培訓班等，同時獲取繼續教育學分。按規定，每位醫生每5年要積滿250學分。這并不僅僅是一種要求，而是一項必須堅持的制度，當地的簽約醫師協會要定期進行審核。一位開業醫生告訴我，他每周平均只有3.5個工作日，其余的時間大多用于參加各類繼續教育活動。

三是充分發揮“第三方付費”的主導作用。在德國，各醫療保險公司為醫療機構的醫療支出買單，充當“付費方”，掌握對各級醫療機構的獎懲權。如果發現醫院接診“小病”患者，則費用全部由醫院承擔，保險公司不予支付。同樣

，一旦發現診所將“小病”轉診到大醫院，保險公司也會對診所采取諸如降低支付比例或扣款等嚴厲措施。因此，綜合醫院、私人診所等各級醫療機構出于對自身利益的維護，也會“各盡其責，各行其事”，從而形成了“上下分明”的醫療體系和就醫秩序。

值得一提的是，德國于1993年開始使用由德國醫師委員會編纂完成的醫療費用支付標準（簡稱EBM），類似于我們現在使用的醫保診療項目目錄。不同之處在于它并非治療項目+價格的簡單模式，而是與疾病的臨床診斷及治療路徑巧妙融和，具有極強的可控性和可操作性。更有價值的是，EBM中的治療項目不是簡單的一次性羅列，而是根據疾病治療的進展情況，分階段、有針對性地注明不同情況下應該采用的治療措施。因此，EBM可以指導醫生在“支付范圍”內完成從診斷到治療的全部過程，堪稱完美地搭建起費用與醫療服務質量之間的平衡架構，在合理控費的基礎上，有效保證了門診醫療服務的質量標準。

在我國，各地結合基本醫療保險門診統籌的實施，紛紛出臺將醫療重心“下沉”到社區醫療機構的政策，而且給予社區醫療衛生服務機構及參保人員諸多政策優惠，但各地大都收效甚微，社區醫療衛生服務機構只是充當了“跳板”，社區首診、轉診制度也被當成了在大醫院享受優惠政策而必須履行的手續，的確令人深思。不妨可以借鑒德國的成功經驗，充分發揮醫保付費這一關鍵主導作用，從制度安排上給以有效控制和制約。同時，重新評估社區醫療衛生機構在醫療分級體系中的定位和作用，結合即將在全國推行的全科醫生制度，將醫療質量控制體系引入社區醫療機構，下大力氣提高社區醫療的信譽度，創新服務手段，拓展服務內容，使之真正成為參保人認可和接受的健康“守門人”。